市外で定期予防接種を受ける方の助成について（接種前の手続き）（成人用肺炎球菌・帯状疱疹）

市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種実施依頼書の申請が必要です

入院や施設入所等のやむをえない理由により、東久留米市医師会所属の医療機関以外で予防接種を受ける場合、必ず事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。予防接種後に所定の申請手続きをしていただければ、受けた予防接種の費用を東久留米市が払戻します（ただし補助限度額・自己負担額があります）。
（注）「予防接種実施依頼書」を申請せずに東久留米市医師会所属の医療機関以外で接種した場合、任意接種となり、接種費用が全額自己負担となりますので、ご注意ください。
（注）予防接種実施依頼書とは、万が一定期予防接種によって健康被害が発生した場合に東久留米市が健康被害救済のための手続きをすることを明らかにする書類です。

対象となる予防接種・対象者

対象となる予防接種の種類と対象者は以下のとおりです。

成人用肺炎球菌

1. 接種時の年齢が65歳の方
2. 接種日時点で60歳～65歳未満となる方で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能の障害又はヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に障害者手帳1級相当の障害を有する方（身体障害者手帳の写し等が必要です。）

帯状疱疹

1. 令和8年4月2日から令和9年4月1日までの間に、以下の年齢の誕生日を迎える方
   65歳,70歳,75歳,80歳,85歳,90歳,95歳,100歳
2. 接種日時点で60歳～64歳の方で、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能の障害又はヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に障害者手帳1級相当の障害を有する方（身体障害者手帳の写し等が必要です。）

手続きの流れ

申請から予防接種までの流れ

「予防接種実施依頼書」の発行をご申請ください。申請方法は次のとおりです

1. 電子申請でお申し込みいただくか、「予防接種実施依頼書交付申請書」（下記リンクよりダウンロード可）に必要事項を記入して健康課予防係へ郵送してください。

（注）申請受付から実施依頼書の発行までに1～2週間程度かかりますので、接種予定日から余裕をもってご申請ください。

電子申請

　電子申請フォームは4月下旬に公開予定です

郵送申請

• 予防接種実施依頼書交付申請書（成人用肺炎球菌・帯状疱疹） （PDF 66.2 KB）

2. 申請に基づき、市が予防接種実施依頼書・予防接種説明書・予診票を申請者に送付します（申請受付から1～2週間程度かかります）。
3. 予防接種実施依頼書・予防接種説明書・予診票の3点をご持参のうえ、医療機関等で予防接種を受けてください。
   （注）接種を受ける前に、市から送られる予防接種説明書を必ずお読みください。
4. 医療機関等に予防接種にかかった費用を支払い、領収書、予診票（市提出用）、予防接種済証を受け取ってください。
   （注）領収書に接種を受けたワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額がわかるものを領収書とあわせてお受け取りください。

予防接種を受けた後

「予防接種実施依頼書」に基づく予防接種を受けた後、予防接種費用償還払い（払戻し）の申請をしてください。申請期限は以下のとおりです。
（注）事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、償還払い（払戻し）制度の対象外です

申請期限

予防接種を受けた日から1年間

• 市外で定期予防接種を受けた方の助成について（接種後の手続き）（成人用肺炎球菌・帯状疱疹）