里帰り等により市外で接種した定期接種費用の助成について（接種後の手続き）

予防接種依頼書を申請し予防接種を受けた後は、予防接種を受けた日から1年以内に予防接種費用の償還払い（払戻し）申請をしてください

里帰り等のやむをえない理由により「予防接種依頼書」の交付申請をし、東久留米市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受けた場合、必要書類をそろえて健康課予防係へ償還払い（払戻し）申請をしてください。
申請期限は、予防接種を受けた日から1年以内です。

（注）市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、事前に「予防接種依頼書」の交付申請をしてください。

• 里帰り等により市外で接種した定期接種費用の助成について（接種前の手続き）

対象者

接種日に東久留米市に住民登録があり、市の発行する「予防接種依頼書」に基づき、市と委託契約を締結していない医療機関で定期接種を受けた方

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助成額

予防接種に支払った費用（ただし、限度額があります。）
（注）現在東久留米市と委託契約をしている医療機関に支払っている各予防接種の支払い単価を上限とします。

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申請期間

予防接種を受けた日から1年以内
（注）予防接種後は、お早めに申請をお願いします。

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手続きの流れ

1. 接種後、下記の「助成金申請に必要な書類」をそろえて、健康課予防係へ申請をしてください。
2. 審査後、「東久留米市定期予防接種費用助成金交付（不交付）決定通知書」をお送りします。
3. 交付決定の場合、後日指定の口座に振り込みをいたしますので、通帳等でご確認ください。
   （申請のあった翌月の中旬から下旬頃を予定しています。）

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助成金申請に必要な書類

1. 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書
   予防接種依頼書に同封しお送りしたものをお使いください。
   紛失された方は、下部よりダウンロードまたは窓口でお渡しします。
2. 対象予防接種を受けたことを証明する書類の写し
   母子健康手帳（表紙と接種記録のページ）、予診票(市提出用)など
3. 自己負担により対象予防接種を受けたことが分かる書類
   領収書等（医療機関で発行のもの。同時接種や複数回の接種を行った場合は、それぞれの予防接種の単価が分かる形で領収書を発行してもらうか、明細を添付してください）
4. 振込先の口座が分かるもの
   通帳などの写し

• 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書 （PDF 185.5 KB）

窓口申請・郵送申請

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