定期予防接種費用助成金の申請について（里帰り等で市外で接種を希望する方へ）

東久留米市では、里帰り出産や長期の入院等により、指定医療機関(※1)以外で定期予防接種（A類疾病）を自己負担で受ける方に対し、接種費用の一部または全額を助成しています。（助成額の上限は、予防接種の種類によって異なります。）

ただし審査の結果、必ずしも申請が認められるとは限りませんのでご留意ください。

※1　東村山市・小平市・清瀬市・西東京市の指定医療機関及び東京都小児総合医療センター（かかりつけの方のみ）

助成の対象となる方

以下の1～3の全てに該当する方が対象です。

1. あらかじめ市から予防接種依頼書の交付を受けて予防接種を受けた方
2. 市指定の医療機関以外で、自己負担で予防接種を受けた方
3. 接種日に東久留米市に住所がある方

助成の対象となる予防接種

定期予防接種の種類	補助対象回数
経口弱毒生ヒトロタウイルスワクチン （ロタリックス）	2回
五価経口弱毒生ロタウイルスワクチン （ロタテック）	3回
B型肝炎	3回
ヒブ	初回3回、追加1回
小児用肺炎球菌	初回3回、追加1回
五種混合	第1期初回3回、追加1回
四種混合	第1期初回3回、追加1回
三種混合	第1期初回3回、追加1回
二種混合	第1期初回2回、追加1回、第2期1回
不活化ポリオ	4回
BCG	1回
麻しん風しん混合	第1期1回、第2期1回
麻しん単独	第1期1回、第2期1回
風しん単独	第1期1回、第2期1回
水痘	2回
日本脳炎	第1期初回2回、追加1回、第2期1回
ヒトパピローマウイルス（HPV） （子宮頸がん予防）	2回または3回

 

助成金額

助成金額は、以下の1、2を比較して、少ない方の金額です。

1. 実際に支払った金額
2. 東久留米市が委託医療機関と契約している金額
   （予防接種の種類、接種日により異なります）

市外での予防接種と助成金申請までの流れ

1.予防接種依頼書の交付申請をします

市外で予防接種を受けることを決めたら、
予防接種を受ける前（2～3週間前）に、予防接種依頼書交付申請書をご提出ください。
予防接種依頼書交付申請書は、下記からダウンロードできます。

また、下記申請フォームから直接申請を行うこともできます。

予防接種依頼書交付申請書には、接種医療機関名と予防接種名の記載が必須です。
(どこの医療機関で、どの予防接種の何回目を接種するのか、申請時に決める必要があります。）
定期予防接種費用助成金は、申請書の記載のとおり受けた場合のみ対象となります。

下表は、定期予防接種費用助成金の交付基準の一例です。
なお、市外で受けるとして申請した予防接種を、市内の医療機関で接種することは可能です。
市外で接種するかどうか検討中の予防接種があれば、ひとまず申請していただくことをおすすめいたします。

	申請書の記載	払い戻し可	払い戻し不可
接種医療機関名	a病院	a病院での接種	a病院以外での接種 ※申請書の記載と異なる場合
予防接種名	B型肝炎1・2回目 小児用肺炎球菌1・2回目 五種混合1回目	下記を接種した場合 B型肝炎1・2回目 小児用肺炎球菌1・2回目 五種混合1回目	下記を接種した場合 B型肝炎3回目 小児用肺炎球菌3回目・追加 五種混合2・3回目・追加 BCG MR(麻しん風しん混合) ※申請していない予防接種を受けた場合

※予防接種依頼書は、相手方の市区町村長または医療機関へ定期の予防接種として実施を依頼するものです。
　予防接種依頼書の発行のない予防接種は任意接種となり、助成金の対象とはなりません。

• 市外（里帰り先等）で接種を希望される方へ　案内チラシ （PDF 408.7KB）
• 予防接種依頼書交付申請書 （PDF 59.8KB）
• （記入見本）予防接種依頼書交付申請書 （PDF 99.5KB）

電子申請フォーム

こちらのフォームから申請を行うこともできます。

• 予防接種依頼書交付申請フォーム　（外部リンク）

2.市が予防接種依頼書を発行します

いただいた申請書を元に、相手方の市区町村や医療機関と調整をして、予防接種依頼書を発行します。
申請時の接種医療機関及び予防接種に変更がある場合は、
必ず、接種を受ける前に、再度申請書を提出していただきますよう、お願いいたします。

3.予防接種を受けます

依頼書の発行が済みましたら、文書等で通知いたします。
通知を待って、予防接種を受けてください。
なお、費用は一度全額自己負担していただきます。

4.東久留米市定期予防接種費用助成金の申請をします

以下の必要書類をそろえ、接種日から1年以内に、健康課窓口へ持参、または郵送でご提出ください。

提出先
〒203-0033
東京都東久留米市滝山4-3-14（わくわく健康プラザ内）
東久留米市 健康課 予防係 宛

申請時に必要な書類等

1. 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書
   下部よりダウンロードまたは窓口でお渡しします。
2. 対象予防接種を受けたことを証明する書類の写し
   母子健康手帳（表紙と接種記録のページ）、予診票(市提出用)など
3. 自己負担により対象予防接種を受けたことが分かる書類の原本
   領収書等（医療機関で発行のもの。同時接種や複数回の接種を行った場合は、それぞれの予防接種の単価が分かる形で領収書を発行してもらうか、明細を添付してください）
4. 振込先の口座が分かるもの

※必要に応じて、その他の書類の提出を求めることがあります。

• 定期予防接種費用助成金　案内チラシ （PDF 135.6KB）
• 定期予防接種費用助成金　申請書 （PDF 108.3KB）

申請後の流れ

審査後、「東久留米市定期予防接種費用助成金交付（不交付）決定通知書」をお送りします。

交付決定の場合、後日指定の口座に振り込みをいたしますので、通帳等でご確認ください。
（申請月の翌月から2週間ほどかかります。）