市外で定期予防接種を受ける方の助成について（接種前の手続き）（高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症）

入院や施設入所等のやむをえない理由により、東久留米市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受ける場合、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けることで、接種費用の一部または全部を助成します。

※近隣4市の対象医療機関であれば事前申請なく予防接種を受けることができます。
　近隣4市：小平市、東村山市、清瀬市、西東京市

事前申請が必要な方

東久留米市医師会所属の医療機関で予防接種を受ける場合

事前申請は必要ございません。
医療機関に設置している予診票を使用し、接種をお受けください。

小平市、東村山市、清瀬市、西東京市の各市医師会所属の医療機関で定期予防接種を受ける場合

事前申請は必要ございません。
市外の医療機関には予診票を設置しておりませんので、事前に予診票を入手した上で、接種をお受けください。
予診票は以下の場所で配布しております。

• 東久留米市役所1階総合案内（または時間外窓口）
• 各連絡所（上の原、ひばりが丘、滝山）
• 健康課予防係窓口（わくわく健康プラザ内）

上記以外の医療機関で予防接種を受ける場合

事前申請が必要です。

(注)介護施設等に入所している方の場合は、訪問診療を行っている医療機関をご確認ください。

• 例1：練馬区内の施設に入所しており、東久留米市医師会所属の医療機関が訪問診療・予防接種を行っている場合。
  事前申請は必要ございません。
• 例2：東久留米市内の施設に入所しており、練馬区医師会所属の医療機関が訪問診療・予防接種を行っている場合。
  事前申請が必要です。
• 例3：東久留米市内の施設に入所しており、医師会未所属の医療機関が訪問診療・予防接種を行っている場合。
  事前申請が必要です。

対象となる予防接種

1. 高齢者インフルエンザ予防接種
2. 新型コロナウイルス感染症予防接種

手続きの流れ

申請から予防接種までの流れ

「予防接種実施依頼書」の発行をご申請ください。申請方法は次のとおりです

1. 電子申請でお申し込みいただくか、「予防接種実施依頼書交付申請書」（下記リンクよりダウンロード可）に必要事項を記入して健康課予防係へ郵送してください。

（注）申請受付から実施依頼書の発行までに1～2週間程度かかりますので、接種予定日から余裕をもってご申請ください。

2. 申請に基づき、市が予防接種実施依頼書・予防接種説明書・予診票を申請者に送付します（申請受付から1～2週間程度かかります）。
3. 予防接種実施依頼書・予防接種説明書・予診票の3点をご持参のうえ、医療機関等で予防接種を受けてください。
   （注）接種を受ける前に、市から送られる予防接種説明書を必ずお読みください。
4. 医療機関等に予防接種にかかった費用を支払い、領収書、予診票（市提出用）、予防接種済証を受け取ってください。
   （注）領収書に接種を受けたワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額がわかるものを領収書とあわせてお受け取りください。

予防接種実施依頼書の交付申請期限

1. 高齢者インフルエンザ予防接種
   令和9年1月17日(日曜日)まで
2. 新型コロナウイルス感染症予防接種
   令和9年3月17日(水曜日)まで

電子申請

• 令和8年度　高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症　予防接種実施依頼書交付申請　（外部リンク）

郵送申請

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 60.5 KB）

予防接種を受けた後

「予防接種実施依頼書」に基づく予防接種を受けた後、予防接種費用償還払い（払戻し）の申請が必要です。詳細は以下のリンクからご確認ください。
（注）事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、償還払い（払戻し）制度の対象外です

• 市外で定期予防接種を受けた方の助成について（接種後の手続き）（高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症）