市外の医療機関で、高齢者インフルエンザ予防接種を希望するかたへ

対象となる予防接種

高齢者インフルエンザ予防接種（10月～1月）

小平市、東村山市、清瀬市、西東京市の指定医療機関で受ける場合

東久留米市の予診票を使用して接種できます。

予診票は以下の場所で配布しております。

1. 東久留米市役所1階総合案内（または時間外窓口）
2. 各連絡所（上の原、ひばりが丘、滝山）
3. 健康課予防係窓口（わくわく健康プラザ内）

上記以外の医療機関で予防接種を希望する場合

手続きの流れ

1. 健康課予防係に「予防接種実施依頼書交付申請書」を提出します。
2. 予診票、予防接種実施依頼書、東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書等を郵送でお送りします。
3. 予防接種を受けます。（費用は全額自己負担）
   ※予診票の本人控え、領収書は償還払い（払い戻し）の申請に必須の書類です。忘れずに受け取ってください。
4. 同一年度内の2月末日までに、健康課予防係に「東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書」を提出します。
5. 申請日の翌月末までに、助成額を指定の口座に振り込まれます。
   ※予防接種を受けた方本人の口座に限ります。

「予防接種実施依頼書交付申請書」とは

市外の医療機関で予防接種を希望する場合、接種を希望する医療機関（または医療機関がある市区町村）に、「予防接種実施依頼書」を提出する必要があります。

この「依頼書」は、定期接種として実施する（健康被害が出た場合に国の救済制度を利用する）ために必要なものです。また、接種費用の償還払い（払い戻し）申請を行う際にも、事前にこの依頼書を交付されていることが条件となります。

• 予防接種健康被害救済制度について（厚生労働省ホームページ）　（外部リンク）

依頼書は健康課が作成しますので、まずは健康課に対して依頼書の交付申請を行ってください。
※依頼書の作成には1～2週間ほどかかるため、余裕をもって申請していただきますようお願いします

「予防接種実施依頼書交付申請書」の交付方法

健康課予防係窓口（わくわく健康プラザ内）で交付しています。
または、添付ファイル（予防接種実施依頼書交付申請書.pdf）を印刷してお使いください。

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 47.4KB）

予防接種実施依頼書交付申請サイト

こちらのサイトから申請を行うこともできます。

• 東久留米市高齢者インフルエンザ予防接種実施依頼書交付申請サイト　（外部リンク）

「予防接種実施依頼書交付申請書」の提出方法

健康課予防係窓口（わくわく健康プラザ内）に持参、または郵送でご提出ください。
※事前に、希望する医療機関で高齢者インフルエンザの予防接種が受けられるかどうかをご確認ください。
 

接種費用の償還払いについて

申請に必要なもの

1. 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書
   （「予防接種実施依頼書交付申請書」をご提出いただいた後、郵送でお送りいたします。）
2. 予診票
3. 領収書の原本（ワクチン種別とその費用等の内訳が載っていない場合は、明細書も必要です。）
4. 振込口座の確認できるもの（通帳のコピー等）
   ※振込口座は被接種者本人名義の口座に限ります。
5. 生活保護受給者の方は受給証明書

申請方法

上記の「申請に必要なもの」一式を、健康課予防係窓口（わくわく健康プラザ内）に持参、または郵送でご提出ください。

助成額

東久留米市で接種した場合の単価を上限に、接種費用から自己負担分を引いた額を指定の口座に振り込みます。
令和5年度の助成額は以下のとおりです。

• 接種費用から2,500円を引いた金額。（ただし、助成額の上限は2,958円）
  ※生活保護受給者の方は、接種費用の全額。（ただし、助成額の上限は5,458円）