市外の医療機関で予防接種を希望するかたへ

市外で定期予防接種を受ける場合は、事前に手続きが必要です。
「予防接種実施依頼書」の発行をお申し込みください。

「予防接種実施依頼書」とは、定期予防接種により健康被害が発生した場合に、東久留米市が健康被害救済のための措置を講じる（接種日に東久留米市に住民票がある場合に限ります。）ことを明らかにする書類です。
事前の申請がないと、被害救済措置や、市外で定期予防接種を受けた際の負担金の償還払いができません。

 

対象となる予防接種

1. 高齢者インフルエンザ予防接種
2. 新型コロナウイルス感染症予防接種

小平市、東村山市、清瀬市、西東京市の各市医師会加入医療機関で受ける場合

東久留米市の予診票を使用して接種できます。
「予防接種実施依頼書」の発行は不要です。

予診票は以下の場所で配布しております。

1. 東久留米市役所1階総合案内（または時間外窓口）
2. 各連絡所（上の原、ひばりが丘、滝山）
3. 健康課予防係窓口（わくわく健康プラザ内）

上記以外の医療機関で予防接種を希望する場合

手続きの流れ

1. 健康課予防係に「予防接種実施依頼書」の交付申請をします。
2. 健康課より、以下の書類を郵送でお送りします。
   ・予診票（接種する医療機関にお持ちください）
   ・予防接種実施依頼書（接種する医療機関にお持ちください）
   ・東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書（接種後、助成金の申請にお使いください）
3. 予防接種を受けます。（費用は全額自己負担となります）
   ※予診票の1枚目（市提出用）、領収書は償還払い（払い戻し）の申請に必須の書類です。忘れずに受け取ってください。
4. 健康課予防係に「東久留米市定期予防接種費用助成金」の申請をします。
5. 助成額が指定の口座に振り込まれます。
   ※予防接種を受けた方本人の口座に限ります。

「予防接種実施依頼書」は健康課が作成いたしますので、まずは健康課予防係へ交付申請を行ってください。
なお、予防接種実施依頼書の作成には1～2週間ほどかかるため、余裕をもって申請していただきますようお願いします

予防接種実施依頼書について

申請方法

1. 「予防接種実施依頼書交付申請書」を健康課予防係窓口（わくわく健康プラザ内）まで持参
2. 上記を健康課予防係まで郵送
3. 以下の申請フォームからWEB申請

• 高齢者インフルエンザ・新型コロナ予防接種実施依頼書交付申請　（外部リンク）

※「予防接種実施依頼書交付申請書」は、健康課予防係窓口（わくわく健康プラザ内）で交付しています。また、以下の添付ファイル（予防接種実施依頼書交付申請書.pdf）を印刷してお使いください。

※希望する医療機関で高齢者インフルエンザまたは新型コロナウイルス感染症予防接種が受けられるかどうかを事前にご確認ください。

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 60.5KB）

「予防接種実施依頼書」の交付申請期限

1. 高齢者インフルエンザ予防接種
   令和6年10月1日(火曜日)から令和7年1月17日(金曜日)まで
2. 新型コロナウイルス感染症予防接種
   令和6年10月1日(火曜日)から令和7年3月17日(月曜日)まで
   
   ※郵送の場合は必着

接種費用の償還払いについて

申請に必要なもの

1. 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書
   （「予防接種実施依頼書」をお送りする際に同封しています。）
2. 予診票
3. 領収書の写し（ワクチン種別とその費用等の内訳が載っていない場合は、明細書も必要です。）
4. 振込口座の確認できるもの（通帳のコピー等）
   ※振込口座は被接種者本人名義の口座に限ります。
5. 生活保護受給者の方は生活保護受給証明書
   中国残留邦人等で支援給付を受けている方は、中国残留邦人本人確認証の写しまたは支援給付受給証明書

申請方法

1. 「申請に必要なもの」一式を健康課予防係窓口（わくわく健康プラザ内）まで持参
2. 上記を健康課予防係まで郵送
3. 以下の申請フォームからWEB申請

• 高齢者インフルエンザ・新型コロナ定期予防接種費用助成金交付申請　（外部リンク）

申請期限

1. 高齢者インフルエンザ予防接種
   令和6年10月1日(火曜日)から令和7年2月28日(金曜日)まで
2. 新型コロナウイルス感染症予防接種
   令和6年10月1日(火曜日)から令和7年3月31日(月曜日)まで
   
   ※郵送の場合は必着

助成額

東久留米市で接種した場合の単価を上限に、接種費用から自己負担金を引いた額を指定の口座に振り込みます。
※高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種どちらも自己負担金は「2,500円」です。