保護者の方が同伴できない場合

お子さまが定期の予防接種を受ける場合は、原則として保護者（お父さん・お母さん、または法律上の後見人）の同伴が必要です。

ただし保護者がやむをえない理由で同伴できない場合、お子さまの健康状態を普段より良く知っている方（祖父母、成人の兄姉、ベビーシッター等）が保護者の代理として同伴することは差し支えありません。
その場合、予診票に加え保護者の委任状が必要です。
保護者および代理人の方は、予防接種の効果や副反応等を十分にご理解のうえ、以下の委任状に署名し予診票とともに接種医療機関にご提出ください。

なお、13歳以上16歳未満のお子さんについては、保護者が記入した同意書を持参することで保護者の同伴なしで予防接種を受けることができます。　

16歳以上のお子さんは同意書や委任状がなくても、予診票に自署することで接種できます。

委任状

保護者以外の方が同伴する場合

保護者（予防接種法において、親権を行う者または後見人のことです。）以外の方が同伴者（普段からお子さんの健康状態をよく知っている方に限ります。）となる場合には、「委任状」が必要です。
「委任状」は、接種を受ける当日までに保護者本人が記入し、同伴者が予診票とともに医療機関にお持ちください。医師による診察・説明の後、接種を受ける場合は、同伴者が「予診票」の保護者記入欄（自署欄）（予診票の左下にあります。）に同伴者の名前でサインをすることになります。

※1枚の予診票につき、1枚の委任状が必要となります。
※委任状の有効期限は、発行日から1か月です。

• 委任状 （PDF 97.8 KB）

同意書

13歳以上16歳未満のお子さんの場合

保護者が同意書に自ら署名することによって、保護者の同伴なしで予防接種を受けることができます。
「同意書」および予診票の保護者記入欄（自署欄）は、接種を受ける当日までに保護者本人が記載し、接種を受ける当日、お子さんが同意書および予診票を医療機関にお持ちください。

※1枚の予診票につき、1枚の同意書が必要となります。
※同意書の有効期限は、発行日から1か月です。

• 同意書（13歳以上16歳未満） （PDF 76.9 KB）