帯状疱疹ワクチン任意接種費用の一部助成

お知らせ

令和7年4月1日より帯状疱疹ワクチンは定期接種となります。
帯状疱疹の助成対象は以下の図表をご確認ください。
 

令和7年度　定期接種対象生年月日

年齢	対象生年月日
65歳	昭和35年4月2日    ～    昭和36年4月1日
70歳	昭和30年4月2日    ～    昭和31年4月1日
75歳	昭和25年4月2日    ～    昭和26年4月1日
80歳	昭和20年4月2日    ～    昭和21年4月1日
85歳	昭和15年4月2日    ～    昭和16年4月1日
90歳	昭和10年4月2日    ～    昭和11年4月1日
95歳	昭和5年4月2日    ～    昭和6年4月1日
100歳	大正14年4月2日    ～    大正15年4月1日
101歳以上	大正14年4月1日以前

帯状疱疹定期接種の対象となる方は、こちらのページをご確認ください。

• 帯状疱疹予防接種（定期接種）

帯状疱疹ワクチン任意接種費用の一部助成について（令和7年度実施内容）

助成期間

令和8年3月31日まで
※不活化ワクチンは接種完了まで2カ月かかりますのでご注意ください。
 

対象者

上記図表で任意接種助成の対象になる方
 

助成方法

償還払い（医療機関で費用の全額をお支払いいただいて、後で申請をいただくことで費用の一部を払戻しいたします。）
 

助成金額

種類		生ワクチン 　（乾燥弱毒性生水痘ワクチン）	不活化ワクチン　 　（乾燥組換え帯状疱疹ワクチン）
接種回数		1回	2回
助成金額	令和7年3月31日以前の接種	4,000円	1回あたり10,000円
	令和7年4月1日以降の接種	接種費用から定期接種の自己負担金額4,000円を差し引いた額 （上限：4,000円）	接種費用から定期接種の自己負担金額10,000円を差し引いた額 （上限：10,000円）

例：令和7年4月1日以降に接種した場合の助成金額
・不活化ワクチンの接種費用が22,000円の場合、
　自己負担金額22,000円から定期接種の自己負担金額10,000円を差し引いた額が12,000円となるため、助成金額は上限10,000円となります。
・不活化ワクチンの接種費用が18,000円の場合、
　自己負担金額18,000円から定期接種の自己負担金額10,000円を差し引いた額8,000円が助成金額となります。

※帯状疱疹ワクチン任意接種費用の助成が受けられるのは生涯に一度限り（いずれか片方のワクチンのみ）です。
　帯状疱疹ワクチン任意接種費用の助成を受け接種を完了された方は、定期接種の対象にはなりません。

予診票について

東久留米市指定の予診票はございません。各医療機関にある予診票をお使いください。
（償還払い申請時に接種記録が確認できる書類が必要になります。予診票の控え（コピー可）を忘れずにお受け取りください。）

予防接種実施医療機関

全国どこの医療機関で接種をされても助成の対象となります。

取り扱うワクチンの種類、接種費用等は医療機関によって異なります。

• 帯状疱疹ワクチン任意接種市内実施医療機関一覧 （PDF 116.6KB）

申請について

申請期限

令和7年3月31日までに接種を完了した方

接種完了日から1年間

令和7年4月1日以降に接種を完了した方

令和8年3月31日まで

申請書類

• 帯状疱疹ワクチン任意接種に係る償還払い申請書
  市役所1階総合案内のほか、上の原・ひばりが丘・滝山の各連絡所、健康課予防係（わくわく健康プラザ内）、東久留米市内の予防接種実施医療機関で配布しております。
  また、以下からダウンロードできます。

• 帯状疱疹ワクチン任意接種に係る償還払い申請書 （PDF 161.2KB）
• 【記入例】帯状疱疹ワクチン任意接種に係る償還払い申請書 （PDF 195.3KB）
• リーフレット（帯状疱疹ワクチン任意接種助成について） （PDF 441.7KB）

（添付書類）

1. 接種費用の支払を証明する書類（領収書、支払証明書等（コピー可））
2. 接種記録が確認できる書類（接種済み証、予診票の控え等（コピー可））
   接種記録が確認できる書類を提出できない場合は、「帯状疱疹ワクチン任意接種に係る償還払い申請用証明書」を接種した医療機関で記入していただいた上で提出してください。（証明書の作成には文書料が必要となる場合があります。）
   帯状疱疹ワクチン任意接種に係る償還払い申請用証明書は、健康課予防係（わくわく健康プラザ内）で配布しております。
   また、以下からダウンロードできます。
3. 振込先が分かる書類の写し（通帳、キャッシュカード等）
   ※振込先口座は被接種者本人名義の口座に限ります。

• 帯状疱疹ワクチン任意接種に係る償還払い申請用証明書 （PDF 67.4KB）

申請先

〒203-0033
東京都東久留米市滝山4-3-14（わくわく健康プラザ内）
東久留米市福祉保健部健康課予防係　帯状疱疹担当
（※本庁舎ではご提出いただけません）

郵送または窓口にて申請書類をご提出ください。

※不活化ワクチンの場合は、できる限り2回接種後まとめて申請してくださいますようお願いいたします。

電子申請フォーム

こちらのフォームから申請を行うこともできます。

• 帯状疱疹ワクチン任意接種費用助成金交付申請フォーム　（外部リンク）

申請の前に

書類が不足していたり、記入漏れなどがあると、助成金の交付までお時間がかかることがあります。申請前に再度確認をお願いいたします。

注意事項

• 助成金申請受付後、内容を審査し、交付または不交付決定通知書を申請者の住所にお送りします。
• 書類の内容について確認するため、電話またはメールにてご連絡する場合があります。
• 交付決定の場合は、助成金申請受付日から約2か月程度で指定された口座にお振込みします。
  なお、申請状況によりお時間をいただく場合がございます。

任意接種の健康被害救済制度について

任意の予防接種であるため、予防接種法に基づく救済措置はありません。
独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づく医薬品副作用被害救済制度によって、一定の給付が行われる場合があります。

• 独立行政法人　医薬品医療機器総合機構　（外部リンク）