成人の予防接種費用償還払い（払戻し）制度の申請について

予防接種実施依頼書を申請して予防接種を受けた後、期限内に予防接種費用の償還払い（払戻し）申請をしてください

入院や施設入所等のやむをえない理由により「予防接種実施依頼書」の交付申請をし、東久留米市と委託契約していない医療機関で予防接種を受けた場合、必要書類をそろえて期限内に健康課予防係へ償還払い（払戻し）申請をしてください。

（注）市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。事前にご申請いただいていない予防接種は、払戻しの対象外となりますのでご注意ください。

• 成人の予防接種実施依頼書の交付申請について

対象者

接種日時点で東久留米市に住民登録がある方で、市の発行する「予防接種実施依頼書」に基づき、定期接種を受けた方

助成金額

定期接種に支払った金額から自己負担額を引いた金額
（助成には限度額があります。詳細は下表をご覧ください）。
「医療機関等に支払った予防接種費用の額」と「定期接種費用限度額」のうち少ない方の金額から、「被接種者の自己負担額」を引いた金額が払戻しの金額となります。（※生活保護受給者・中国残留邦人生活支援金受給者の方は、「医療機関等に支払った予防接種費用の額」と「定期接種費用限度額」のうち少ない方の金額が払戻しの金額となります。）

予防接種の種類	定期接種費用限度額	予防接種を受けた方の 自己負担額
インフルエンザ	5,529円	2,500円
新型コロナウイルス感染症	15,679円	6,500円

払戻いの例1　インフルエンザ予防接種を実施し、医療機関へ4,000円支払った場合

「医療機関等に支払った予防接種費用の額(4,000円)」と「定期接種費用限度額(5,529円)」のうち少ない方の金額：4,000円
予防接種を受けた方の自己負担金額：2,500円
払戻し額：4,000円－2,500円＝1,500円

払戻いの例2　インフルエンザ予防接種を実施し、医療機関へ6,000円支払った場合

「医療機関等に支払った予防接種費用の額(6,000円)」と「定期接種費用限度額(5,529円)」のうち少ない方の金額：5,529円
予防接種を受けた方の自己負担金額：2,500円
払戻し額：5,529円－2,500円＝3,029円

申請手続きについて

予防接種費用償還払い（払戻し）申請の流れ

1. 接種後、期限内に以下の「予防接種費用償還払い（払戻し）申請に必要な書類」をそろえて、健康課予防係へ電子申請または郵送にて償還払い（払戻し）申請をしてください。
2. 市で申請内容を審査後、交付決定額を書面により申請者へ通知します。
3. 予防接種を受けた方本人名義の銀行口座に予防接種費用（補助限度額あり）をお振込みします（申請から約1か月～2か月かかります）。

• 令和7年度　高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症　定期予防接種費用助成金交付申請　（外部リンク）

申請期限

1. 高齢者インフルエンザ予防接種
   令和8年2月28日(土曜日)まで
2. 新型コロナウイルス感染症予防接種
   令和8年3月31日(火曜日)まで

予防接種費用償還払い（払戻し）申請に必要な書類

全員に必要な書類

1. 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書
   「予防接種実施依頼書」をお送りする際に同封しています。
2. 接種後の予診票（右下に「市提出用」と記載があるもの）
3. 領収書
   ワクチン種別とその費用等の内訳が載っていない場合は、明細書も必要です。
4. 予防接種を受けた方の振込先口座のわかるもの（通帳のコピーなど）

該当の場合のみ必要な書類

5. 生活保護受給者の方は生活保護受給証明書
   中国残留邦人等で支援給付を受けている方は、中国残留邦人本人確認証の写しまたは支援給付受給証明書

郵送申請

送付先：〒203-0033　東京都東久留米市滝山4-3-14
　　　　東久留米市健康課予防係