【特例臨時接種】新型コロナウイルス感染症予防接種
ページ番号 1027634 更新日 令和7年9月24日
これまでにお送りした接種券が未使用でお手元にある場合を含め、令和6年3月31日までにお送りいたしました接種券は、令和6年4月1日以降使用できませんのでご注意ください。
新型コロナウイルス感染症予防接種を証明する書類について
新型コロナウイルス感染症予防接種を証明する書類について
新型コロナウイルス感染症予防接種を証明する書類には、予防接種済証と予防接種証明書があります。
予防接種済証は、ワクチン接種後に医療機関（接種会場）から交付され、新型コロナウイルス感染症予防接種を証明する書類として日本国内で使用することができます。
また、予防接種証明書は令和6年3月31日までに実施された特例臨時接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき健康課予防係で交付しており、海外用と国内用があります。
予防接種済証を紛失してしまった場合や海外渡航で予防接種証明書が必要な場合等は、健康課予防係で交付申請をしてください。
ただし、交付できる接種記録は以下の点にご留意ください。
- 予防接種済証及び予防接種証明書の発行は、東久留米市に住民票のある期間に接種した記録のみが対象です。
- 予防接種証明書の発行は、令和6年3月31日までに接種した記録（特例臨時接種の記録）のみが対象です。
- 任意接種は市に記録がありませんので、接種した医療機関へお問い合わせください。
証明書類の種類と記載内容について
【海外用】及び【国内用】の記載内容の違いについては、以下をご参照ください。
| 日本国内用 Domestic use in Japan |
海外用及び日本国内用 domestic use in Japan |
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|---|---|---|
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券面上 certificate |
・姓名（漢字ありローマ字なし） Name（in Japanese） ・生年月日 Date of birth |
・姓名（漢字ありローマ字あり） Name（in Jpanese and English） ・生年月日 Date of birth ・国籍・地域 Nationality/Region ・旅券番号 Passport number |
| ・接種年月日 Vaccination date ・ワクチンの種類 Vaccine type ・メーカー Manufacturer ・製品名 Product name ・製造番号 Lot number ・接種国 Country of vaccination |
左記に同じ | |
| ・証明書発行者 Certificate Issuance Authority ・日本国厚生労働大臣 Ministrer ・証明書ID Certificate Identifier ・証明書発行年月日 Issue Date |
左記に同じ |
必要書類
- 交付申請書
- 【海外用のみ】旅券（パスポート等）の写し
渡航予定時点で有効なもの
※旅券がない場合、難民旅行証明書、レッセ・パッセ、渡航先国発行の渡航文書、再入国許可書の提示があれば旅券に代わるものとして申請を受け付けます。 - 接種券（接種済証）または接種記録書の写し
※上記を紛失した場合は提出不要ですが、証明書に記載する接種回数の確認のため、申請書の余白に「東久留米市の接種券で接種した回数」をご記入ください。 - 本人確認書類の写し
氏名・住所・生年月日が確認できるもの（運転免許証、健康保険証等）
※住所記載があれば旅券でも可 - 返信用封筒（長形3号）
返送先住所、氏名を記載し、110円切手を貼付したもの
場合により必要な書類
- 旅券に旧姓・別姓・別名（英字）が記載されている場合
上記が確認できる本人確認書類（戸籍謄本、旧姓併記のマイナンバーカード等）の写し - 代理人による申請の場合
委任状（同一世帯員の場合でも必要です）
申請先
〒203-0033
東京都東久留米市滝山4-3-14（わくわく健康プラザ内）
東久留米市福祉保健部健康課予防係
（本庁舎ではご提出いただけません）
郵送または窓口にて申請書類をご提出ください
注意事項
- 特例臨時接種期間中（令和6年3月31日まで）に接種した記録が対象です。接種履歴が6回以上ある場合、直近5回分の接種記録が記載されます。
- 令和6年10月1日以降の定期接種及び任意接種では、接種証明書は発行しません。また、予診票の3枚目が本人用の接種済証になります。再発行はできませんので紛失しないよう注意してください。
- 交付には1週間から10日程度要します。余裕をもって申請してください。
- 接種記録を紛失した方は、接種記録の照会に日数が必要な場合があり、証明書の交付まで2～3カ月程度かかる場合があります。
- 【海外用を希望の方】パスポートを新たに発行した場合は、旅券番号が変わるため、再度申請が必要になります。
【医療機関の方へ】新型コロナワクチン接種費用の請求について（特例臨時接種分）
令和6年3月31日までに実施した新型コロナウイルスワクチンの接種に係る費用は、被接種者の住民登録がある市区町村に請求を行ってください。
また、初めて本市に接種に係る費用を請求する場合は、「新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届」を提出してください。
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このページに関するお問い合わせ
福祉保健部 健康課 予防係
〒203-0033 東京都東久留米市滝山4-3-14
電話：042-477-0030 ファクス：042-477-0033
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。
