ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンを自費で受けた方への償還払い（払い戻し）について

ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンを自費で受けた方への償還払い(払い戻し）について

ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎた後に自費で接種した場合は、接種費用の払い戻しを行います。

払い戻しを希望する方は、期限までに申請してください。

対象となる方

以下のすべてに当てはまる方が対象です。

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性で、令和4年4月1日時点で東久留米市に住民登録がある方
2. 16歳となる日の属する年度（高校1年生相当の3月31日）までにHPVワクチンを3回接種していない方
3. 17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当の4月1日）から令和4年3月31日までにHPVワクチン（2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル）を自費で受けた方　（9価シルガードは償還払いの対象外です）
4. 令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない方

助成金額

接種費用の実費相当額（ただし、東久留米市が定める額(16,698円）を上限とします）

なお、接種費用の支払いを証明するものが提出できない場合は、東久留米市が定める額（16,698円）を助成します。

接種の際に発生した交通費、宿泊費、書類発行に要した文書料などは対象外です。

 

申請期限・申請方法

令和5年1月10日から令和7年3月31日までに以下の必要書類等をそろえ健康課窓口までご申請ください。（郵送可）

1. ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症に係る任意接種償還払い申請書　（下記申請書）
2. 対象予防接種を受けたことを証明する書類の写し（母子健康手帳など）
3. 自己負担により対象予防接種を受けたことが分かる書類の原本（医療機関から発行された領収書など）
4. 振り込み先の口座が分かるもの

2の接種を受けたことを証明する書類がない場合は、下記の「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を接種した医療機関に持参し記入してもらうことにより、それに代えることができます。（文書料は自己負担になります）

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種勧奨払い申請書 （Word 21.6KB）
• 記載見本　ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種勧奨払い申請書 （Word 33.6KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 （PDF 246.7KB）