現在位置：トップページ > 申請書ダウンロード > 国民健康保険 > 限度額適用認定申請書

限度額適用認定申請書

ページ番号　1011514　更新日　令和6年2月29日

オンライン資格確認に対応した医療機関・薬局でマイナンバーカードを健康保険証（マイナ保険証）として利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いの請求がされなくなります。限度額適用認定証の事前申請は原則不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
ただし、非課税世帯の方で、長期入院に該当する場合（直近12か月間の入院日数が90日を超える場合）は申請が必要です。

用途

限度額適用認定証の交付申請をするとき

申請できる方

被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主

受付時間

午前8時30分～午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く）

提出先

保険年金課（市役所1階）

申請に必要なもの

被保険者証
世帯主および対象者のマイナンバー確認書類（マイナンバーカード等）
申請する方の身元確認書類（運転免許証等）

（注）別世帯の代理人が手続きする場合には、上記の他に、委任状が必要です。

手数料

無料

ご注意・備考

申請月の初日からの認定となります。
国民健康保険税を滞納している場合は、認定証の交付が受けられないこともあります。
転入の方は課税（非課税）証明書が必要な場合があります。
非自発的失業による保険税軽減の届け出をした場合は、高額療養費などの所得区分判定において、軽減措置が適用されます。
郵送での申請をご希望の場合は、事前にご連絡ください。