限度額適用認定申請書

用途

限度額適用認定証の交付申請をするとき

受付時間

午前8時30分～午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く）

提出先

保険年金課（市役所1階）

申請に必要なもの

• 世帯主および対象者のマイナンバー確認書類（マイナンバーカード等）
• 申請する方の身元確認書類（運転免許証等）

（注）別世帯の代理人が手続きする場合には、上記の他に、委任状が必要です。

手数料

無料

ご注意・備考

申請月の初日からの認定となります。
国民健康保険税を滞納している場合は、認定証の交付が受けられないこともあります。
転入の方は課税（非課税）証明書が必要な場合があります。
非自発的失業による保険税軽減の届け出をした場合は、高額療養費などの所得区分判定において、軽減措置が適用されます。
郵送での申請をご希望の場合は、事前にご連絡ください。