国民健康保険療養費支給申請書

用途

東久留米市国民健康保険の加入者が、

1. 医療機関等の窓口で国民健康保険の資格確認ができない等により、保険給付（現物給付）を受けられなかったとき（自費診療となった場合）
2. 柔道整復や、医師が認めた「はり、灸、マッサージ」の施術を受けたのち、施術所に保険給付費の受領委任をしなかったとき
3. 医師の指示により補装具を作成し、補装具代をお支払いされたとき
4. 以前加入をしていた健康保険の資格で医療機関を受診され、医療費の返還請求の支払いをされたとき
5. 海外渡航中に病気やけがをし、日本で診療を受けられないやむを得ない理由により、海外の医療機関で診療を受けたとき（海外療養費）

申請できる方

被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主

受付時間

午前8時30分～正午、午後1時～午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く）

提出先

保険年金課（市役所1階）

申請に必要なもの

手続きされる申請内容により必要書類が異なります。

共通で必要な書類

• 国民健康保険療養費支給申請書（記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください）
• 手続きする方の身元確認書類（運転免許証等）
• 世帯主の振込口座の番号等
• 認印

自費診療された場合

• 医療費を支払った領収書（原本）
• 診療報酬明細書（レセプト）

　※領収書と一緒に渡される「診療明細書」ではありません。

　※受診をした医療機関でもらってください。
　※病院、薬局、歯科ごとで、1か月に1枚必要です。

柔道整復または医師が認め「はり、灸、マッサージ」の施術を受け、受領委任をしなかった場合

• 医療費を支払った領収書（原本）
• 治療明細書
• 医師の同意書（はり、灸、マッサージの場合）

　※施術所に保険給付費の受領委任しているときは、柔道整復師からの請求になります。

補装具を作られた場合

• 補装具会社が発行する領収書（原本）
• 医師からの指示書・証明書（原本）
• 靴型装具を作成された場合のみ、靴の写真（作成した靴、靴装着時の2枚）

以前加入していた健康保険に医療費を返還された場合

• 医療費返還金領収書（原本）

　※医療費の返還金を支払った際の領収書です。

　※ATMの振込明細書やネット銀行からの振込明細画面等では原則受付できません。

• 診療報酬明細書（レセプト）

　※以前加入をしていた健康保険から受け取ってください。

海外で医療機関を受診された場合（海外療養費）

• 医療費を支払った領収書（原本）
• 旅券（自動化ゲートなどにより出入国印が押されていない場合は、搭乗券の半券など渡航履歴が確認できるものも必要）
• 領収明細書（海外療養費用）
• 診療内容明細書（海外療養費用）
• 調査同意書（海外療養費用）

なお、日本語以外で記載されている書類は和訳をしてきてください。

手数料

無料

ご注意・
備考

• 申請をされてから支払いまでに3か月ほどかかります。
• 受診日または補装具代を支払った日の翌日から2年で時効となり、申請できなくなりますので、ご注意ください。
• やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。
• 海外での医療費を申請される場合、申請内容の確認に時間がかかるため時間に余裕があるときにお越しください。平均で1時間以上かかるため午後4時までにはお越しください。
• 海外療養費制度は、日本で同様の医療を行った場合の、標準額から被保険者の自己負担額を控除した額を支給する制度です。国により医療体制や治療方法、物価水準も異なるため、支給決定額が渡航中に実際に支払った金額よりも大幅に低くなる場合がありますので、ご留意ください。

• 国民健康保険療養費支給申請書 （PDF 81.4KB）
• 国民健康保険療養費支給申請書の記載例（自費診療） （PDF 125.9KB）
• 国民健康保険療養費支給申請書の記載例（補装具） （PDF 94.8KB）
• 国民健康保険療養費支給申請書の記載例（以前加入していた健康保険に医療費を返還した場合） （PDF 125.7KB）
• 国民健康保険療養費支給申請書の記載例（海外療養費） （PDF 131.5KB）
• 領収明細書（海外療養費用） （PDF 389.2KB）
• 診療内容明細書（海外療養費用） （PDF 557.6KB）
• 国際疾病分類表（海外療養費用）※診療内容明細書の2で使用 （PDF 1.3MB）
• 調査同意書（海外療養費用） （PDF 165.9KB）