現在位置：トップページ > 申請書ダウンロード > 国民健康保険 > 国民健康保険高額療養費等委任状

国民健康保険高額療養費等委任状

ページ番号　1001536　更新日　令和1年5月1日

用途

東久留米市国民健康保険の加入者が、高額療養費として払い戻しを受けるときまたは出産育児一時金の支給を受けるときに、その支払い先を変える場合

申請できる方

被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主

受付時間

午前8時30分～午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く）

提出先

保険年金課（市役所1階）

申請に必要なもの

国民健康保険高額療養費委任状（記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください）
国民健康保険出産育児一時金委任状（記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください）
医療機関等からの請求書や出産の事実が確認できるもの（母子手帳）
被保険者証
支払い先の振込口座の番号等
認印

手数料

無料

ご注意・ 備考

医療機関等へ医療費を支払う前に保険年金課国民健康保険係までご相談ください。

やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。

ご利用になるには、Adobe社 Acrobat Reader 4.0以降のバージョンが必要です。Acrobat Reader をお持ちでない方は、Adobe社のホームページで無償配布されていますので、こちらから（Adobe社のホームページを新しいウィンドウで開きます）ダウンロードし、説明にしたがってインストールしてください。