指定手続きについて

新規指定申請

提出期限

地域密着型通所介護（療養通所介護）の場合

東久留米市では、各圏域における事業所数と利用状況などを考慮しつつ、事前協議においては、運営法人、人員・設備・運営基準、サービス提供内容などを審査し、計画的に指定を行っています。
新規で開設を希望する場合は、次のスケジュールに基づいて事前協議が必要です。下記の「事前協議のご案内」をご確認の上、協議スケジュールに沿って手続きを行ってください。

	事前協議	申請	現地確認	指定日
1	4月1日	5月1日	6月	7月1日
2	8月1日	9月1日	10月	11月1日

※事前協議と申請について、1日が閉庁日の場合は直前の開庁日を締め切りとします。

• 地域密着型通所介護の新規指定にあたって（事前協議のご案内） （PDF 154.4KB）
• 事前確認票 （Word 72.5KB）
• 新規指定に係るヒアリングシート （Word 46.0KB）

その他のサービスの場合

東久留米市高齢者福祉計画・介護保険事業計画に基づき、公募を通じた選考によって指定を行います。詳しくは、下記の第9期（令和6年度～8年度）東久留米市高齢者福祉計画・介護保険事業計画ページ及び地域密着型サービス事業者公募情報ページをご確認ください。

• 第9期（令和6年度～8年度）東久留米市高齢者福祉計画・介護保険事業計画
• 地域密着型サービス事業者公募情報

提出書類

必要書類をサービス種別ごとにまとめています。下記よりダウンロードしてご使用ください。不要なシートは削除してご提出ください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 指定申請書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 205.6KB）
• 介護給付費算定に係る体制等（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 122.0KB）

地域密着型通所介護

• 指定申請書（地域密着型通所介護） （Excel 156.0KB）
• 介護給付費算定に係る体制等（地域密着型通所介護） （Excel 126.8KB）

（介護予防）認知症対応型通所介護

• 指定申請書（（介護予防）認知症対応型通所介護） （Excel 171.1KB）
• 介護給付費算定に係る体制等（（介護予防）認知症対応型通所介護） （Excel 102.9KB）

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

• 指定申請書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） （Excel 170.6KB）
• 介護給付費算定に係る体制等（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） （Excel 151.0KB）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

• 指定申請書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Excel 161.0KB）
• 介護給付費算定に係る体制等（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Excel 165.0KB）

複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）

• 指定申請書（複合型サービス） （Excel 171.7KB）
• 介護給付費算定に係る体制等（複合型サービス） （Excel 172.1KB）

地域密着型サービスの市区町村域を超えた利用について

地域密着型サービスは、要介護者等が住み慣れた地域で生活することを支えるため、市区町村内の支援ニーズに応じて提供されるサービスであり、市区町村が事業所を指定します。このため、市区町村の被保険者は、その市区町村内の地域密着型サービスを利用することを原則としています。

ただし、被保険者からの利用希望に基づき、市区町村が必要であると認める場合には、例外的に、他市区町村に所在する事業所について、当該他市区町村の同意を得た上で指定することにより、被保険者が利用することが可能となります。

東久留米市においては、下記の運用方針に基づき、個別判断にて例外的に市区町村域を超えた利用を認める場合があります。

• 地域密着型サービスの市区町村域を超えた利用について （PDF 117.5KB）
• （別紙）パターン別地域密着型サービス他市利用一覧 （Excel 50.7KB）
• (参考資料）地域密着型通所介護と宿泊サービスの利用について （PDF 137.0KB）
• 東久留米市外の地域密着型サービスの利用に関する理由書 （Word 17.2KB）

東久留米市外に所在する事業所の場合

東久留米市外に所在する事業所において、上記の運用方針に基づき、東久留米市の被保険者の利用が認められた場合は、指定希望日の2月前までに東久留米市へ新規指定申請書類を提出する必要があります。なお、申請手続きを行う場合は、事前に担当まで必ずご連絡ください。

（例）指定希望日が令和7年4月1日付の場合
　　　⇒令和7年2月1日までに新規指定申請書類を提出

その他

• 指定通知書は、指定予定日の前月末日までに事業所へ郵送します。
• 指定申請内容の確認のため、現地確認を実施する場合があります。

指定更新

指定有効期間満了日の3か月前に、指定更新の案内通知を対象事業所へ送付します。指定更新を希望する場合は、下記よりファイルをダウンロードし提出してください。不要なシートは削除してご提出ください。

提出書類

• 指定更新申請書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 206.7KB）
• 指定更新申請書（地域密着型通所介護） （Excel 156.8KB）
• 指定更新申請書（（介護予防）認知症対応型通所介護） （Excel 171.8KB）
• 指定更新申請書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） （Excel 171.3KB）
• 指定更新申請書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） （Excel 161.7KB）
• 指定更新申請書（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）） （Excel 172.1KB）

• 申請受付後、審査のために追加で書類提出を求める場合があります。
• 指定更新通知書は、指定有効期間満了月末日までに事業所へ郵送します。

変更届

提出期限

変更後、10日以内に届出してください。

提出書類

• 変更事項別提出書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 21.1KB）
• 変更届出書及び付表 （Excel 198.4KB）
• 標準様式1　勤務表 （Zip 857.1KB）
• 標準様式2　管理者経歴書 （Excel 17.4KB）
• 標準様式3　平面図 （Excel 11.5KB）
• 標準様式4　設備等一覧 （Excel 12.5KB）
• 標準様式6　誓約書 （Excel 24.9KB）
• 標準様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.4KB）

廃止・休止・再開届

提出期限

廃止、休止又は再開する日付の1か月前までに届出してください。

提出書類

廃止・休止

• 廃止・休止届出書 （Excel 23.3KB）

再開

• 再開届出書 （Excel 20.4KB）
• 標準様式1　勤務表 （Zip 857.1KB）

提出方法

原則、電子申請届出システムでご提出ください。

• 介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」の運用開始について

参考資料

東久留米市における地域密着型サービスの基準等については、下記の例規集・要綱集をご確認ください。

• 例規集・要綱集　（外部リンク）