月次報告について

協定書締結にかかる東久留米市及び他市への月次報告

保険者間（隣接市）で事前に協定書を締結すると事業所の指定手続きが一部簡略化されます。
この場合、東久留米市または他市の保険者に定期的に利用状況等を報告していただく必要があります。
（平成28年8月から取扱一部変更）

利用者等に関する（隣接市との）協定書締結状況

• 協定締結状況（平成28年11月現在） （PDF 41.4KB）

東久留米市内に所在する事業所向け

1. 報告の概要　他市の被保険者が利用している事業所は、他市に直接提出してください。
2. 報告者　　　東久留米市内に所在する地域密着型デイ事業者
3. 提出先　　　協定書締結済の他市の保険者（東村山市・小平市・西東京市・清瀬市）
4. 提出様式　 「様式1」（東久留米市内事業所→東村山市・小平市・西東京市・清瀬市）
5. 提出日　　　毎月15日まで
6. 提出方法等　他市の保険者の指示に従ってください。

東久留米市内または他市に所在する事業所向け

1. 報告の概要　指定地域密着型デイの利用状況を把握するため、東久留米市に提出してください。
2. 報告者　　　東久留米市内または他市に所在する、東久留米市が指定した地域密着型デイ事業者
   　　　　　　（平成28年4月移行時の「みなし指定事業者」を含みます）
3. 提出先　　　〒203-8555
   　　　　　　東京都東久留米市本町3-3-1 庁舎1階
   　　　　　　東久留米市役所福祉保健部介護福祉課介護サービス係 事業者担当 宛
4. 提出様式　　・東久留米市内事業所→東久留米市の場合は「様式2」
   　　　　　　・他市の事業所→東久留米市の場合は「様式3」
5. 提出日　　　毎月15日まで
6. 提出方法　　・「様式2」ファクス・郵送・持参のいずれか
   　　　　　　・「様式3」郵送または持参のみ（利用者の個人情報の記載があるため）

• 【様式1】（市内事業所→他市保険者）協定済み市被保険者利用連絡票 （Excel 13.4KB）
• 【様式2】（市内事業所→東久留米市）利用状況報告 （Excel 41.0KB）
  注記）令和元年12月に書式を変更しました。
• 【様式3】（他市の事業所→東久留米市）協定済み市被保険者利用連絡票 （Excel 13.5KB）