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高額療養費制度があります

ページ番号 1000315 更新日  平成29年8月8日

医療費に対する月額自己負担額が高額になったときは、月額自己負担限度額を超えた分が高額療養費として世帯主からの申請により払い戻されます。医療機関等からの医療費請求に基づき該当があるときには、原則として市からお知らせと申請書が送付されます。診療月の翌月1日から2年で時効となり、申請できなくなりますので、ご注意ください。

ご注意

  • 月額自己負担限度額は、所得状況やかかった医療費の額をもって決定されます。
  • 高額療養費支給額は、月単位、病院の診療報酬明細書ごとに計算されます。
  • 公費医療、世帯合算等複雑なケースはお問い合わせください。

高額療養費に係る月額自己負担限度額

70歳から74歳で被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方のみの世帯の場合 

  平成29年8月診療分から自己負担限度額が変更となっています。

表1-1 平成29年7月診療分まで

所得区分 外来(個人単位)

外来+入院 (世帯単位)

現役並み所得者

44,400円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(44,400円)

一般

12,000円

44,400円
住民税非課税世帯(区分2)

8,000円

24,600円
住民税非課税世帯(区分1)

8,000円

15,000円

 

表1-2 平成29年8月診療分から

所得区分

外来(個人単位)

 

外来+入院 (世帯単位)

現役並み所得者

57,600円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(44,400円)

一般

14,000円

8月から翌年7月の年間限度額144,000円

57,600円

(44,400円)

住民税非課税世帯(区分2)

8,000円

24,600円
住民税非課税世帯(区分1)

8,000円

15,000円

 

現役並み所得者とは

70歳から74歳の方で、被保険者証兼高齢受給者証の一部負担金割合が3割の方
(70歳から74歳の方で住民税課税標準額が145万円以上の方、及びその方と同一世帯の方)

一般とは

現役並み所得者、住民税非課税世帯のどちらにも該当しない方
上記に加え、平成27年1月以降新たに70歳(昭和20年1月2日生まれ以降)となった被保険者の方のいる世帯のうち、旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合も含みます。
注意:現役並み所得者でも、同一世帯の70歳から74歳までの被保険者及び特定同一世帯所属者(国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した方)の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満であると申請したときは「一般」の区分と同様になります。

住民税非課税世帯(区分1)とは

住民税非課税世帯のうち、世帯の所得なし・年金収入80万円以下の世帯に属する方

住民税非課税世帯(区分2)とは

住民税非課税世帯のうち、区分1に該当しない世帯に属する方

ご注意

  • 金額は1カ月あたりの自己負担限度額。
  • 表中下段のカッコ内の金額は過去12カ月中に4月以上の高額療養費の支給を受ける場合の金額。
  • 原則すべての保険診療内の一部負担金が対象になります。

70歳未満の方だけの世帯、または、70歳未満の方と70歳から74歳で被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方がご一緒の世帯の場合(表2)

 

所得区分

自己負担限度額
区分ア
旧ただし書き所得901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(140,100円)
区分イ
旧ただし書き所得600万円超から901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(93,000円)
区分ウ
旧ただし書き所得210万円超から600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(44,400円)
区分エ
旧ただし書き所得210万円以下
57,600円
(44,400円)
区分オ
住民税非課税世帯
35,400円
(24,600円)

【旧ただし書き所得とは】
総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額の合計額から基礎控除額33万円を控除した金額。

ご注意

  • 金額は1カ月あたりの自己負担限度額。
  • 表中下段のカッコ内の金額は過去12カ月中に4月以上の高額療養費の支給を受ける場合の金額。
  • 保険診療内の一部負担金のうち、21,000円以上のものが対象となりますが、70歳から74歳で被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方の一部負担金はすべてが対象になります。ただし、高額療養費に係る月額自己負担限度額の計算を優先し、該当になった場合はなお残る自己負担限度額が対象となります。

医療費の支払いが高額になるとき 限度額適用認定証について

上記の高額療養費について、1カ月の保険診療にかかる一部負担金が高額になる場合、後に高額療養費相当分を市から直接医療機関へ支払うことにより、窓口での支払いが自己負担限度額(食事療養費は除く)までの支払いになります。(高額療養費の現物給付)
この制度は入院や外来(調剤・訪問看護も含みます)、又は在宅末期医療総合診療の保険診療が対象であり、月単位、保険医療機関等ごと(同一の保険医療機関でも入院と外来は別になります)の適用となります。

また、高額療養費の現物給付には被保険者証と合わせて『国民健康保険限度額適用認定証』(以下、認定証)の提示が必要な方がいらっしゃいます。認定証の提示が必要な方は、70歳未満の被保険者と70歳から74歳の被保険者の方のうち住民税非課税世帯(表1-1、表1-2の区分1、区分2)の方となります。

(参考)高額療養費の現物給付を受ける際に必要なもの(保険医療機関等窓口での提示が必要なもの)

70歳未満の方

  • 自己負担限度額:ア 旧ただし書き所得901万円超
    被保険者証と限度額適用認定証
  • 自己負担限度額:イ 旧ただし書き所得600万円超から901万円以下
    被保険者証と限度額適用認定証
  • 自己負担限度額:ウ 旧ただし書き所得210万円超から600万円以下
    被保険者証と限度額適用認定証
  • 自己負担限度額:エ 旧ただし書き所得210万円以下
    被保険者証と限度額適用認定証
  • 自己負担限度額:オ 住民税非課税世帯
    被保険者証と限度額適用・標準負担額減額認定証

70歳から74歳で被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方

  • 自己負担限度額:現役並み所得者
    被保険者証兼高齢受給者証
  • 自己負担限度額:一般
    被保険者証兼高齢受給者証
  • 自己負担限度額:住民税非課税世帯(区分2)
    被保険者証兼高齢受給者証と限度額適用・標準負担額減額認定証
  • 自己負担限度額:住民税非課税世帯(区分1)
    被保険者証兼高齢受給者証と限度額適用・標準負担額減額認定証

認定証の交付を受けるには事前に申請が必要になります。
自己負担限度額については、「高額療養費について」をご覧ください。

申請に必要なもの

  1. 被保険者証
  2. 印鑑(認め印)
  3. 世帯主および対象者のマイナンバー確認書類(通知カード等)
  4. 申請する方の身元確認書類(運転免許証等)

ご注意

  • 申請月の初日からの認定となります。
  • 国民健康保険税を滞納している場合は、認定証の交付が受けられないこともあります。
  • 転入の方は課税(非課税)証明書が必要な場合があります。
  • 非自発的失業による保険税軽減の届け出をした場合は、高額療養費などの所得区分判定において、軽減措置が適用されます。

詳しくは保険年金課 国保年金資格係までお問い合わせください。

特定疾病に係る高額療養費

特定疾病とは

  1. 人工透析を要する慢性腎不全
  2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8.因子障害又は先天性血液凝固第9.因子障害(いわゆる血友病)
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)

国民健康保険特定疾病の認定を受け、認定証(国民健康保険特定疾病療養受療証)の交付を受けた場合は、その疾病にかかわる診療については前記の表1-1もしくは表1-2、または表2の月額自己負担限度額の計算の前に、下記の表3の月額自己負担限度額が適用されます。適用後になお残る月額自己負担限度額が表1-1もしくは表1-2、または表2の計算対象になります。また、認定証を医療機関等へ被保険者証と合わせて提示すると高額療養費相当分を市から直接医療機関へ支払うことができます。

申請に必要なもの

  1. 被保険者証
  2. 印鑑(認印)
  3. 身体障害者手帳又は医師の診断書など疾病にかかっていることを証する書類
  4. 世帯主および対象者のマイナンバー確認書類(通知カード等)
  5. 申請する方の身元確認書類(運転免許証等)

詳しくは保険年金課 国保年金資格係までお問合わせください。

特定疾病に係る月額自己負担限度額(表3)

70歳から74歳で被保険者兼高齢受給者証をお持ちの方

  • 1の疾病:10,000円
  • 2の疾病:10,000円
  • 3の疾病:10,000円

70歳未満の方(一般)

  • 1の疾病:10,000円
  • 2の疾病:10,000円
  • 3の疾病:10,000円

70歳未満の方(上位所得者)

  • 1の疾病:20,000円
  • 2の疾病:10,000円
  • 3の疾病:10,000円

【上位所得者とは】
旧ただし書き所得600万円を超える世帯に属する方

75歳到達時特例対象療養に係る高額療養費

75歳到達時特例対象療養とは

  1. 75歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより、国民健康保険の被保険者でなくなった方が、75歳に到達した月に受けた療養。
  2. 被用者保険(会社の健康保険、共済組合等)の被保険者が75歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険の被保険者となった当該被用者保険の被保険者の被扶養者の方が、国民健康保険の被保険者となった月に受けた療養。
  3. 国民健康保険組合の組合員が75歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより当該国民健康保険組合以外の国民健康保険の被保険者となった方が、国民健康保険の被保険者となった月に受けた療養。

注意:1から3において国民健康保険の被保険者となった日が月の初日の場合は75歳到達時特例対象療養としない。

この特例対象療養に係る高額療養費は、75歳に達したことによりそれまで加入していた医療保険制度から後期高齢者医療制度に移行することによる家計負担の変動を抑えるため、高額療養費に係る月額自己負担限度額を通常の2分の1として計算するものです。特例対象療養に係る診療については、前記の表1から表3の月額自己負担限度額について、特例対象療養を受けた方の年齢及び所得区分等に応じて月額自己負担限度額を半額として適用し高額療養費を算出します。

その後で、なお残る月額自己負担限度額及び特例対象療養以外の同一世帯の被保険者の方の同一月の高額療養費対象療養については通常の表1から表3を適用し高額療養費を計算します。また、認定証を医療機関等へ被保険者証と合わせて提示すると高額療養費相当分を市から直接医療機関へ支払うことができます。

高額介護合算療養費

高額介護合算療養費とは

被保険者の方が負担する医療費については、月額自己負担限度額を超える部分に対する高額療養費の支給により、また、介護保険の介護サービス費については同様に高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費(高額介護サービス費等)の支給により、それぞれの制度内で負担軽減が図られています。

しかしながら、医療保険制度(国民健康保険、会社の健康保険、共済組合、後期高齢者医療等)と介護保険制度のそれぞれにおける被保険者の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては、高額療養費及び高額介護サービス費等(高額療養費等)の支給を受けてもなお重い負担が残ることがあることから、高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療保険と介護保険の1年間の自己負担額の合算額についての限度額を設けて、超えた分を高額介護合算療養費として支給されます。

支給対象者

同じ医療保険制度の世帯内(医療保険制度上の世帯のことで、住民基本台帳上の世帯とは限りません。例えば、一緒に住んでいても国民健康保険の方と会社の健康保険の方は別世帯として認定されます。また、世帯構成は毎年7月31日時点で判定します。)において、8月1日から翌年7月31日の間に医療保険と介護保険の両方に自己負担額が生じ、その合算額が表4に掲げる年間自己負担限度額を500円以上超える場合に、申請に基づき支給されます。年間自己負担限度額は世帯としての所得や被保険者の年齢に応じて異なります。

申請方法

支給申請については、受給権者(国民健康保険の場合は世帯主)が7月31日の基準日に加入している医療保険へ申請書を提出します。その際に、8月1日から翌年7月31日の計算期間中に他の医療保険又は介護保険(他保険)へ加入したことがあって、当該他保険での自己負担額が生じている場合は、当該他保険が交付する自己負担額証明書の添付が必要です。

なお、診療報酬明細書及び介護給付費明細書情報に基づき、支給額が発生する予定の世帯には、お知らせと申請書が送付されます。ただし、計算期間中に東久留米市の国民健康保険で加入・脱退があった世帯については、お知らせができない場合があります。なお、基準日の翌日から2年で時効となり、申請できなくなりますので、ご注意ください。詳しくは保険年金課 国民健康保険係までお問い合わせください。

70歳から74歳で被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方がいる世帯の場合(A)

表4

所得区分 年間自己負担限度額
課税所得145万円以上 67万円
課税所得145万円未満(注意1) 56万円
住民税非課税世帯(区分2) 31万円
住民税非課税世帯(区分1) 19万円

注意1:平成27年1月以降新たに70歳(昭和20年1月2日生まれ以降)となった被保険者の方のいる世帯のうち、旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合も含みます。

70歳未満の方だけの世帯、または、70歳未満の方と70歳から74歳で被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方がご一緒の世帯(B)

所得区分 年間自己負担限度額
旧ただし書き所得901万円超 212万円
旧ただし書き所得600万円超から901万円以下 141万円
旧ただし書き所得210万円超から600万円以下 67万円
旧ただし書き所得210万円以下 60万円
住民税非課税世帯 34万円
  • 所得の区分については、表1-1、表1-2及び表2をご参照ください 。
  • 非自発的失業による保険税軽減の届け出をした場合は、高額介護合算療養費の所得区分判定において、軽減措置が適用されます。
  • (B)の場合には、まずは70歳から74歳の方に係る自己負担額の合算額に(A)の各所得区分に応じた年間自己負担限度額を適用し、なお残る負担額と70歳未満の方に係る自己負担額の合算額とを合算した額に(B)の各所得区分に応じた年間自己負担限度額を適用します。
  • 70歳未満の方に係る合算対象の自己負担額については、病院・入院外来別に月に21,000円以上の金額が対象となります。

高額療養費委任払制度、高額療養費資金貸付制度

高額療養費は、実際に支払われるまでに数か月程度かかります。
そのため、高額療養費の受領の権限を療養の給付を受けた医療機関に委任し、これを医療機関が受任したときに、保険者(市)から直接医療機関等に支払い、医療機関等の窓口では限度額を支払うだけですむ『高額療養費委任払制度』や、医療費の支払いを目的とし、高額療養費支給予定額の10分の8の範囲内で、貸付を行う『高額療養費資金貸付制度』があります。

ご注意

これらの制度を利用する場合には、必ず、事前に保険年金課、及び受診する医療機関にご相談いただくことが必要となります。詳しくは、保険年金課 国民健康保険係までお問い合わせください。
 

このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 国民健康保険係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7733 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

福祉保健部 保険年金課 国保年金資格係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7732 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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