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定期予防接種費用助成金の申請について(里帰り等で市外で接種を希望する方へ)

ページ番号 1011063 更新日  令和1年6月18日

東久留米市では、里帰り出産や長期の入院等により、指定医療機関以外(※1)で定期予防接種(A類疾病)を自己負担で受ける方に対し、接種費用の一部または全額を助成しています。(助成額の上限は、予防接種の種類によって異なります。)

ただし審査の結果、必ずしも申請が認められるとは限りませんのでご留意ください。

※1 東京都立小児総合医療センターは、東久留米市の予診票で接種できます(かかりつけの方のみ)。

助成の対象となる方

以下の1~3の全てに該当する方が対象です。

  1. あらかじめ市から予防接種依頼書の交付を受けて予防接種を受けた方
  2. 市指定の医療機関以外で、自己負担で予防接種を受けた方
  3. 接種日に東久留米市に住所がある方

助成の対象となる予防接種

定期予防接種の種類

補助対象回数

B型肝炎 3回
ヒブ 初回3回、追加1回
小児用肺炎球菌 初回3回、追加1回
四種混合 第1期初回3回、追加1回
三種混合 第1期初回3回、追加1回
二種混合 第1期初回2回、追加1回、第2期1回
不活化ポリオ 4回
BCG 1回
麻しん風しん混合 第1期1回、第2期1回
麻しん単独 第1期1回、第2期1回
風しん単独 第1期1回、第2期1回
水痘 2回
日本脳炎 第1期初回2回、追加1回、第2期1回

ヒトパピローマウイルス

(子宮頸がん予防)

3回

 

助成金額

助成金額は、以下の1、2を比較して、少ない方の金額です。

  1. 実際に支払った金額
  2. 東久留米市が委託医療機関と契約している金額

※予防接種の種類、接種日により異なります。

市外での予防接種と助成金申請までの流れ

償還払いの流れを説明する画像

1.予防接種依頼書の交付申請をする

市外で予防接種を受けることを決めたら、
予防接種を受ける前(2~3週間前)に、予防接種依頼書交付申請書をご提出ください。
予防接種依頼書交付申請書は、下記からダウンロードできます。

予防接種依頼書交付申請書には、接種医療機関名と予防接種名の記載が必須です。
(どこの医療機関で、どの予防接種の何回目を接種するのか、申請時に決める必要があります。)
定期予防接種費用助成金は、申請書の記載のとおり受けた場合のみ対象となります。

下表は、定期予防接種費用助成金の交付基準の一例です。
なお、市外で受けるとして申請した予防接種を、市内の医療機関で接種することは可能です。
市外で接種するかどうか検討中の予防接種があれば、ひとまず申請していただくことをおすすめいたします。

  申請書の記載 払い戻し可 払い戻し不可
接種医療機関名 a病院 a病院での接種

a病院以外での接種

※申請書の記載と異なる場合

予防接種名

B型肝炎1・2回目

小児用肺炎球菌1・2回目

ヒブワクチン1・2回目

四種混合1回目
 

下記を接種した場合
B型肝炎1・2回目

小児用肺炎球菌1・2回目

ヒブワクチン1・2回目

四種混合1回目

下記を接種した場合
B型肝炎3回目

小児用肺炎球菌3回目・追加

ヒブワクチン3回目・追加

四種混合2・3回目・追加

BCG
MR(麻しん風しん混合)

※申請していない予防接種を受けた場合

※予防接種依頼書は、相手方の市区町村長または医療機関へ定期の予防接種として実施を依頼するものです。
 予防接種依頼書の発行のない予防接種は任意接種となり、助成金の対象とはなりません。

2.市が予防接種依頼書を発行する

いただいた申請書を元に、相手方の市区町村または医療機関と調整をして、予防接種依頼書を発行いたします。
申請時から、接種医療機関及び予防接種に変更がある場合は、
必ず、注射を受ける前に、再度申請書を提出していただきますよう、お願いいたします。

3.予防接種を受ける

依頼書の発行が済みましたら、文書等で通知いたします。
通知を待って、予防接種を受けてください。
なお、費用は一度全額自己負担していただきます。

4.東久留米市定期予防接種費用助成金の申請をしてください。

接種日から1年以内に、以下の必要書類をそろえ、健康課窓口へお持ちください。

申請時に必要な書類等

  1. 東久留米市定期予防接種費用助成金交付申請書
    下部よりダウンロードまたは窓口でお渡しします。
  2. 対象予防接種を受けたことを証明する書類の写し
    母子健康手帳(表紙と接種記録のページ)、予防接種済証など
  3. 自己負担により対象予防接種を受けたことが分かる書類の原本
    領収書等(医療機関で発行のもの。同時接種や複数回の接種を行った場合は、それぞれの予防接種の単価が分かる形で領収書を発行してもらうか、明細を添付してください)
  4. 印鑑(シャチハタ不可)
  5. 振込先の口座が分かるもの

※必要に応じて、その他の書類の提出を求めることがあります。

申請後の流れ

審査後、「東久留米市定期予防接種費用助成金交付(不交付)決定通知書」をお送りします。

交付決定の場合、後日指定の口座に振り込みをいたしますので、通帳等でご確認ください。
(申請月の翌月から2週間ほどかかります。)

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 健康課 予防係
〒203-0033 東京都東久留米市滝山4-3-14
電話:042-477-0030 ファクス:042-477-0033
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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