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限度額適用認定証の交付(再交付)の申請手続き<郵送>

ページ番号 1015129 更新日  令和4年1月12日

医療機関に「限度額適用認定証」を提示すると、医療機関の窓口での一部負担金の支払い(保険診療分の支払い)が、自己負担限度額までになります。

「限度額適用認定証」については以下をご参照ください。

注意事項

  • 届出ができる方は、ご本人様もしくは世帯主の方に限ります。
  • 書類の不備不足があった場合は、お電話等でお問い合わせさせていただくことや、書類一式をご返送させていただいたり、不足書類を追加でご郵送いただく場合があります。
  • 申請月の初日からの認定となります。
    ※必要書類がすべて揃い、当課で受理した日が基準となりますのでご注意ください。
  • 国民健康保険税を滞納している場合は、認定証の交付を受けられないことがあります。
  • 転入の方は課税(非課税)証明書が必要な場合があります。
  • 非自発的失業による保険税軽減の届け出をした場合は、高額療養費などの所得区分判定において、軽減措置が適用されます。

郵送での必要書類・手続き方法

下記の4点を郵送先に送付してください。

  1. 対象者の被保険者証のコピー
  2. 世帯主及び対象者のマイナンバー確認書類(マイナンバーカード等)のコピー
    ※確認させていただいたマイナンバーは国民健康保険加入手続きを行う目的で利用させていただきます。
    マイナンバー確認書類が同封されていなかった場合は、マイナンバーを職務権限で確認させていただく場合がございますのでご了承ください。
  3. 届出者の本人確認書類(免許証等)のコピー
    ※2.でマイナンバーカードをご提示の場合は、その1点のみで本人確認書類も兼ねますので不要になります。
  4. 限度額適用認定申請書(以下よりダウンロードしてください。)

送付先

〒203-8555
東京都東久留米市本町3-3-1

東久留米市役所保険年金課 国保年金資格係 宛

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 国保年金資格係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7732 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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