指定手続きについて

新規指定申請

新規指定申請を行う際は、事前に介護福祉課へご相談ください。

提出期限

指定希望日の2か月前までに提出してください。なお、指定は原則として1日付で行います。

（例）指定希望日が令和7年4月1日付の場合
　　　⇒令和7年2月1日までに新規指定申請書類を提出

提出書類

下記よりダウンロードしてご使用ください。不要なシートは削除してご提出ください。

第一号通所事業

• 指定申請書（第一号通所事業） （Excel 167.6KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等（第一号通所事業） （Excel 76.4KB）

第一号訪問事業

• 指定申請書（第一号訪問事業） （Excel 127.1KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等（第一号訪問事業） （Excel 94.3KB）

留意事項

• 指定通知書は、指定予定日の前月末日までに事業所へ郵送します。
• 指定申請内容の確認のため、現地確認を実施する場合があります。

指定更新

指定有効期間満了日の3か月前に、指定更新の案内通知を対象事業所へ送付します。指定更新を希望する場合は、下記よりファイルをダウンロードし提出してください。不要なシートは削除してご提出ください。

提出書類

• 指定更新申請書（第一号通所事業） （Excel 162.4KB）
• 指定更新申請書（第一号訪問事業） （Excel 122.1KB）

• 申請受付後、審査のために追加で書類提出を求める場合があります。
• 指定更新通知書は、指定有効期間満了月末日までに事業所へ郵送します。

変更届

提出期限

変更後、10日以内に提出してください。

提出書類

• 変更事項別提出書類一覧（介護予防・生活支援サービス） （Excel 20.0KB）
• 変更届書及び付表（通所・訪問） （Excel 74.1KB）
• 標準様式1　勤務表（通所） （Excel 264.7KB）
• 標準様式1　勤務表（訪問） （Excel 95.1KB）
• 標準様式2　平面図 （Excel 11.6KB）
• 標準様式3　設備等一覧表 （Excel 12.6KB）
• 標準様式5　誓約書 （Excel 12.7KB）

廃止・休止・再開届

提出期限

廃止、休止又は再開する日付の1か月前までに提出してください。

提出書類

廃止・休止

• 廃止・休止届出書 （Excel 23.1KB）

再開

• 再開届出書 （Excel 20.3KB）
• 標準様式1　勤務表（通所） （Excel 264.7KB）
• 標準様式1　勤務表（訪問） （Excel 95.1KB）

提出方法

原則、電子申請届出システムでご提出ください。

• 介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」の運用開始について

参考資料

東久留米市における介護予防・日常生活支援総合事業の基準等については、下記の例規集・要綱集をご確認ください。

• 例規集・要綱集　（外部リンク）