介護保険

要介護認定の手続きなど、詳しくは下記のリンク先をご覧ください。

• 介護保険制度

利用者向け

要介護認定

要介護認定・要支援認定申請

申請には「介護保険 要介護認定・要支援認定申請書」と「認定調査連絡票」の2枚の提出が必要です。

• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書一式 （PDF 227.1KB）
• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書一式の記入例 （PDF 464.5KB）

要介護認定・要支援認定申請取下

• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下げ届 （PDF 85.4KB）
• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下げ届の記入例 （PDF 134.9KB）

主治医意見書作成のための質問票

• 主治医意見書作成のための質問票 （PDF 253.4KB）

居住費・食費の軽減制度

負担限度額認定

• 負担限度額認定の申請方法 （PDF 143.1KB）
• 介護保険　負担限度額　認定申請書　兼　同意書 （PDF 207.1KB）
• 介護保険　負担限度額　認定申請書　兼　同意書 の記入例 （PDF 248.1KB）

課税層に対する特例減額措置

• 課税層に対する特例減額措置について （PDF 117.5KB）
• 課税層に対する特例減額措置申請書 （PDF 130.7KB）
• 特例減額措置に係る資産等申告書 （PDF 115.1KB）
• 試算シート（施設サービス費・食費・居住費） （PDF 51.6KB）

住宅改修

居宅介護住宅改修（介護予防住宅改修）

• 介護保険住宅改修費の支給申請について（介護認定のある方） （PDF 150.6KB）
• 住宅改修費支給申請書 （PDF 64.6KB）
• 承諾書 （PDF 48.4KB）
• 承諾書（住宅所有者が死亡している場合） （PDF 56.8KB）
• 委任状 （PDF 33.5KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （PDF 126.8KB）
• 住宅改修が必要な理由書（黄色セルのみ編集可） （Excel 57.0KB）
• 見積書例（住宅改修） （PDF 127.0KB）
• 完了報告書 （PDF 39.7KB）

自立支援住宅改修

• 自立支援住宅改修費の支給申請について（介護認定のある方） （PDF 163.5KB）
• 自立支援住宅改修費の支給申請について（認定結果が非該当の方） （PDF 159.9KB）
• 自立支援住宅改修給付申請書 （PDF 64.2KB）
• 承諾書 （PDF 36.4KB）
• 承諾書（住宅所有者が死亡している場合） （PDF 55.8KB）
• 委任承諾書 （PDF 41.8KB）
• 内容検討書 （PDF 177.5KB）
• 内容検討書(黄色セルのみ編集可） （Excel 69.5KB）
• 見積書例（自立支援） （PDF 123.7KB）
• 完了報告書 （PDF 34.3KB）

福祉用具

• 軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて（令和6年10月最新版） （PDF 1.3MB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書 （Excel 45.5KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書（記入方法） （PDF 326.9KB）
• 福祉用具購入費申請方法 （PDF 174.8KB）
• 福祉用具購入費申請書 （PDF 105.7KB）
• 福祉用具_委任状 （PDF 45.8KB）
• 福祉用具_領収証貼付用紙 （PDF 34.8KB）
• 福祉用具サービス計画書 （PDF 130.0KB）
• 排泄予測支援機器　確認調書 （PDF 346.8KB）
• 福祉用具再購入理由書 （PDF 56.7KB）

自己作成

• 自己作成の手引き （PDF 276.6KB）
• 資料1－1　支給限度額 （PDF 84.7KB）
• 資料1－2　処遇改善加算 （PDF 81.4KB）
• （様式1）居宅サービス計画（自己作成）依頼届出書 （PDF 61.0KB）
• サービス利用票及び別表（書き方見本） （PDF 290.8KB）
• サービス提供表及び別表（書き方見本） （PDF 241.2KB）
• ケアプラン1表～3表（書き方見本） （PDF 305.7KB）
• サービス担当者会議の要点（見本） （PDF 224.7KB）

税控除

• 障害者控除対象者認定書交付申請書 （PDF 88.7KB）
• おむつ使用証明書（おむつ医療費控除用） （PDF 82.5KB）
• 主治医意見書確認依頼書（おむつ医療費控除用） （PDF 82.8KB）

介護保険被保険者証等の再交付

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（様式） （PDF 101.1KB）
• 介護保険被保険者証等再交申請書の記載例 （PDF 210.2KB）
• 代理人選任届（委任状）の参考様式 （PDF 55.9KB）

事業者向け

ケアプラン関係

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 67.2KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼 （変 更）届出書 （PDF 74.4KB）
• 居宅サービス計画作成依頼の終了届 （PDF 65.6KB）
• 東久留米市介護認定における閲覧等請求書 （PDF 109.7KB）
• 閲覧等請求者一覧【別紙】 （PDF 70.6KB）
• もの忘れ相談シート （Word 41.5KB）
• もの忘れ相談シート （PDF 366.0KB）
• もの忘れ相談シートをご利用の皆さまへ （PDF 180.3KB）
• もの忘れ相談シート　診察される医師の皆さまへ （PDF 545.7KB）
• ケアマネジャーからの地域連携情報シート

短期入所利用の場合

• 30日を超える短期入所の利用について（理由書） （Excel 18.6KB）
• 認定の有効期間の半数を超える短期入所の利用について（理由書） （Excel 19.0KB）

宿泊サービス利用の場合

• 30日を超える宿泊サービスの利用について（理由書） （Excel 18.9KB）
• 認定の有効期間の半数を超える宿泊サービスの利用について（理由書） （Excel 19.4KB）

生活支援配食サービス

新規申請には「生活支援配食サービス事業利用申請書」と「生活支援調査票」の2枚の提出が必要です。

• 生活支援配食サービス事業利用申請書 （PDF 61.5KB）
• 生活支援配食サービス事業利用申請書 （Word 32.5KB）
• 記載の注意事項・生活支援調査票（表）（裏） （PDF 465.0KB）
• 生活支援調査票（表）（裏） （PDF 234.8KB）
• 生活支援調査票（表） （Excel 56.0KB）
• 生活支援調査票（裏） （Excel 48.0KB）

週に3食以上を希望する場合は、「生活支援配食サービス事業利用申請書」と「生活支援調査票」に加えて、　「配食アセスメント票」の提出が必要です。

• 記載の注意事項・配食アセスメント票（表）（裏） （PDF 445.8KB）
• 配食アセスメント票（表）（裏） （PDF 278.2KB）
• 配食アセスメント票（表） （Excel 49.5KB）
• 配食アセスメント票（裏） （Excel 50.5KB）

利用内容の変更や3か月以上の未利用の場合は、以下の書類の提出が必要です。

• 生活支援配食サービス事業解除申出書 （PDF 56.2KB）
• 生活支援配食サービス事業解除申出書 （Word 26.0KB）
• 生活支援配食サービス事業利用内容変更申請書 （PDF 74.2KB）
• 生活支援配食サービス事業利用内容変更申請書 （Word 58.5KB）

過誤申立

• よくある質問 （PDF 102.1KB）
• 過誤申立書 （Excel 24.5KB）
• 過誤申立書 （PDF 45.8KB）
• 過誤申立事由コード一覧 （PDF 80.9KB）

事故報告

• 事故報告について

医療機関向け

主治医意見書関係

• 介護保険主治医意見書作成料請求書 （PDF 89.6KB）
• 介護保険主治医意見書作成料請求書　記載例 （PDF 106.1KB）