国民健康保険高額介護合算療養費支給申請書
ページ番号 1001537 更新日 令和1年5月1日
- 用途
- 医療及び介護サービスに対する自己負担が年間を通して高額であり、年間自己負担限度額を超え、その超過した分の払い戻しを受けるとき
- 申請できる方
- 被保険者及び当該被保険者が属する世帯の世帯主
- 受付時間
- 午前8時30分~午後5時(土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く)
- 提出先
- 保険年金課(市役所1階)
- 申請に必要なもの
-
- 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
- 被保険者証
- 他保険者に係る自己負担額証明書(計算期間中に他保険での自己負担額が生じているとき)
- 世帯主の振込口座の番号等
- 世帯主及び被保険者のマイナンバー
- 認印
- 手数料
- 無料
- ご注意・
備考 -
医療機関等からの請求遅れ、内容審査等により、支給申請後、決定まで2カ月から3カ月かかる場合があります。
やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。
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このページに関するお問い合わせ
福祉保健部 保険年金課 国民健康保険係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7733 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。