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国民健康保険高額介護合算療養費支給申請書

ページ番号 1001537 更新日  令和1年5月1日

用途
医療及び介護サービスに対する自己負担が年間を通して高額であり、年間自己負担限度額を超え、その超過した分の払い戻しを受けるとき
申請できる方
被保険者及び当該被保険者が属する世帯の世帯主
受付時間
午前8時30分~午後5時(土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く)
提出先
保険年金課(市役所1階)
申請に必要なもの
  • 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 被保険者証
  • 他保険者に係る自己負担額証明書(計算期間中に他保険での自己負担額が生じているとき)
  • 世帯主の振込口座の番号等
  • 世帯主及び被保険者のマイナンバー
  • 認印
手数料
無料
ご注意・
備考

医療機関等からの請求遅れ、内容審査等により、支給申請後、決定まで2カ月から3カ月かかる場合があります。

やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 国民健康保険係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7733 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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