新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

【海外用】および【国内用】の「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」が必要な方は、以下をご確認の上、郵送あるいは健康課窓口で申請してください。

接種証明書について

対象者

• 東久留米市の発行した接種券（または接種券付き予診票）で接種を受けた方
  ※接種時に東久留米市民でなかった方は、接種時にお住まいの自治体へ申請してください。
  ※令和6年3月31日までに接種した記録が対象です。また、接種履歴が6回以上ある場合、直近5回分の接種記録が記載されます。

証明書の種類について

【海外用】及び【国内用】の記載内容の違いについては、以下の資料をご確認ください。

• 証明書の種類について （PDF 61.7KB）

必要書類

• 交付申請書
• 【海外用のみ】旅券（パスポート等）の写し
  渡航予定時点で有効なもの
  ※旅券がない場合、難民旅行証明書、レッセ・パッセ、渡航先国発行の渡航文書、再入国許可書の提示があれば旅券に代わるものとして申請を受け付けます。
• 接種券（接種済証）または接種記録書の写し
  ※上記を紛失した場合は提出不要ですが、証明書に記載する接種回数の確認のため、申請書の余白に「東久留米市の接種券で接種した回数」をご記入ください。
• 本人確認書類の写し
  氏名・住所・生年月日が確認できるもの（運転免許証、健康保険証等）
  ※住所記載があれば旅券でも可
• 返信用封筒（長形3号）
  返送先住所、氏名を記載し、84円切手を貼付したもの

• 交付申請書(application form) （PDF 126.1KB）

場合により必要な書類

1. 旅券に旧姓・別姓・別名（英字）が記載されている場合
   上記が確認できる本人確認書類（戸籍謄本、旧姓併記のマイナンバーカード等）の写し
2. 代理人による申請の場合
   委任状（同一世帯員の場合でも必要です）

• 委任状(letter of proxy) （PDF 44.9KB）

申請先

〒203-0033
東京都東久留米市滝山4-3-14（わくわく健康プラザ内）
東久留米市福祉保健部健康課予防係
（本庁舎ではご提出いただけません）

郵送または窓口にて申請書類をご提出ください。

注意事項

• 特例臨時接種期間中（令和6年3月31日まで）に接種した記録が対象です。また、接種履歴が6回以上ある場合、直近5回分の接種記録が記載されます。
• 交付には1週間から10日程度要します。余裕をもって申請してください。
• 接種記録を紛失した方は、接種記録の照会に日数が必要な場合があり、証明書の交付まで2～3カ月程度かかる場合があります。
• 【海外用を希望の方】パスポートを新たに発行した場合は、旅券番号が変わるため、再度申請が必要になります。