（書面による発行）ワクチン接種証明書の発行について

【海外用】および【国内用】の「ワクチン接種証明書」に関して、書面による発行についての情報を掲載しています。

• 英語のご案内（for English） （PDF 52.3KB）

ワクチン接種証明書を発行する対象者や、スマートフォンのアプリで表示する「電子版」については「ワクチン接種の証明について」のページをご覧ください。

• ワクチン接種の証明について

申請方法（海外用・国内用共通）

郵送で申請を受け、書面で発行・返送いたします。
※窓口での受付はいたしません。

必要書類

• 申請書
• 【海外用のみ】旅券（パスポート）の写し※
  渡航予定時点で有効なもの
  ※旅券がない場合、難民旅行証明書、レッセ・パッセ、渡航先国発行の渡航文書、再入国許可書の提示があれば旅券に代わるものとして申請を受け付けます。
• 接種券（接種済証）または接種記録書の写し※
  ワクチンを接種した記録がわかるもの
  ※【紛失した場合】接種済証などの提出は不要ですが、証明書に記載する接種回数の確認のため、申請書の余白に「東久留米市の接種券で接種した回数」をご記入ください。
• 本人確認書類の写し
  氏名、住所、生年月日が確認できるもの（運転免許証、健康保険証等、住所記載あれば旅券でも可）
• 返信用封筒（長形3号）
  返送先住所、氏名を記載し、84円切手を貼付したもの

• 申請書(application form) （PDF 87.4KB）

場合により必要な書類

旅券に旧姓・別姓・別名（英字）が記載されている場合

旧姓・別姓・別名（英字）が確認できる本人確認書類（旧姓併記のマイナンバーカード等）の写し

代理人による申請の場合

委任状
※同一世帯員の場合でも必要です。

• 委任状(letter of proxy) （PDF 44.2KB）

送付先

〒203-0033
東京都東久留米市滝山4-3-14わくわく健康プラザ内
健康課新型コロナウイルスワクチン接種担当

補足

• 交付には1週間から10日程度要します。余裕をもって申請してください。
• （接種記録を紛失した方）接種記録の照会に日数が必要な場合があり、証明書の交付までに2～3か月程度かかる場合があります。
• 【海外用】パスポートを新たに発行しなおした場合は、旅券番号が変わるため、再度申請が必要になります。

お問い合わせ（新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の意義など制度全般に関すること）

厚生労働省「新型コロナワクチンコールセンター」
0120－761－770　午前9時から午後9時（土曜日・日曜日、祝日を含む）