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国民健康保険第三者行為による傷病届

ページ番号 1001538 更新日  平成27年12月22日

用途
東久留米市国民健康保険の加入者が、交通事故等第三者の行為によりけがをして、その治療について保険診療を受けるとき
申請できる方
被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主
受付時間
午前8時30分~午後5時(土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く)
提出先
保険年金課(市役所1階)
申請に必要なもの
  • 国民健康保険第三者行為による傷病届(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 国民健康保険第三者行為事故発生状況報告書(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 国民健康保険第三者行為調査書(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 国民健康保険念書・同意書(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 国民健康保険誓約書(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 交通事故証明書(原本)
  • 示談書(後日提出)
  • 被保険者証
  • 被害を受けられた方のマイナンバー
  • 認印
手数料
無料
ご注意・
備考
  • 医療機関等からの保険請求を受け、市から支払いされると同時に第三者行為代位取得通知が送付されます。
  • 示談が成立したり、ケガの治療が完了したときは、必ずご連絡願います。 第三者行為傷病届が提出されず保険診療を受けると、被保険者または当該被保険者が属する世帯の世帯主に、かかった医療費を返還していただくことになりますのでご注意ください。
  • やむを得ず代理人が手続きする場合または郵送による提出するときは、事前にお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 国民健康保険係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7733 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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