国民健康保険第三者行為による傷病届

届け出の流れ

1. 交通事故の場合には、警察に連絡をしてください。交通事故以外でも必要に応じて警察に連絡をしてください。
2. 東久留米市国民健康保険被保険者証（マイナンバーカードの健康保険証利用を含む）を使用して医療機関を受診する場合には、まずは下記の保険年金課に連絡をしてください。状況を確認し、被保険者証が使用できる状況かを確認します。（すでに第三者と示談をしている場合など、被保険者証は使用できない場合があります。）
3. 医療機関に被保険者証を使用して受診し、後から届出書一式を提出してください。郵送申請もできます。
4. 本件に関する治療が終了し場合、または受診医療機関が追加、変更になった場合には、下記の保険年金課に再度連絡してください。

届出書の用途

東久留米市国民健康保険の加入者が、交通事故などの第三者の行為により怪我をしたり、病気になり、その治療について保険診療を受けたとき（国民健康保険法施行規則第32条の6）

第三者行為の事例

• 交通事故（自転車・歩行者との接触事故、事故車の同乗者を含む）
• 傷害事件
• スキーの衝突事故
• お店での食中毒
• 他人の犬に噛まれた
• 工事現場の落下物による怪我

など

届出できる方

当該被保険者が属する世帯の世帯主

受付時間

午前8時30分～午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く）

提出先

保険年金課（市役所1階）

届出に必要なもの

• 第三者行為による傷病届
• 第三者行為事故発生状況報告書
• 第三者行為同意書
• 第三者行為誓約書（第三者が誓約する書類）
• 交通事故証明書（写しも可）
• 人身事故証明書入手不能理由書（※交通事故証明書の種別が「人身事故」以外であり、かつ自賠責保険のみを利用する場合）
• 示談書（示談している場合）
• 被保険者証
• 被害を受けられた方のマイナンバー確認書類（マイナンバーカードなど）

ご注意・
備考

• まずは保険年金課にご連絡ください。保険年金課に連絡をする前、または治療が終了する前に第三者と示談をした場合、示談後は被保険者証（マイナンバーカードの健康保険証利用を含む）が使用できなくなります。示談後に被保険者証を使用すると、被保険者様に医療費を返還してもらう場合があります。
• 被保険者証を使用した場合、保険給付（医療費の7・8割）分を当市国民健康保険が一時的に立て替え（損害賠償請求権を代位取得し）、あとで第三者（または第三者の保険会社）に過失割合に応じて請求します。
• 第三者が不明な場合や自損事故の場合でも提出が必要となります。
• 労災保険の対象となる通勤中の事故、仕事中や怪我などには被保険者証は使用できません。