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国民健康保険高額療養費支給申請書

ページ番号 1001535 更新日  平成27年12月22日

用途
東久留米市国民健康保険の加入者が医療機関等で治療を受け、医療費の支払いが高額になり月額自己負担限度額を超え、その超過した分を高額療養費として払い戻しを受けるとき
申請できる方
被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主
受付時間
午前8時30分~午後5時(土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く)
提出先
保険年金課(市役所1階)
申請に必要なもの
  • 国民健康保険高額療養費支給申請書(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 医療費を支払った領収書
  • 被保険者証
  • 世帯主の振込口座の番号等
  • 世帯主及び被保険者のマイナンバー
  • 認印
手数料
無料
ご注意・
備考
  • 医療機関等からの請求遅れ、内容審査等により、支給申請後、決定まで2カ月から3カ月かかる場合があります。
  • やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 国民健康保険係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7733 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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