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国民健康保険療養費支給申請書

ページ番号 1001534 更新日  平成28年3月25日

用途
東久留米市国民健康保険の加入者が、やむを得ない理由により被保険者証を提示せず医療機関等で診療を受け、その払い戻しを受けるときなど
申請できる方
被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主
受付時間
午前8時30分~午後5時(土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く)
提出先
保険年金課(市役所1階)
申請に必要なもの
  • 国民健康保険療養費支給申請書(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 診療報酬明細書(レセプト:事前に医療機関等から提示を受けます)
  • 医療費を支払った領収書
  • 被保険者証
  • 世帯主の振込口座の番号等
  • 認印
  • 旅券(海外療養費の場合;自動化ゲート利用の場合は搭乗券の半券など)
  • 領収明細書(海外療養費用)
  • 診療内容明細書(海外療養費用)
  • 国際疾病分類表(海外療養費用)
  • 調査同意書(海外療養費用)
手数料
無料
ご注意・
備考
  • 後日、医療機関等の窓口で清算する場合もあります。診療を受ける際にご確認願います。 支給申請後、内容の審査があり支給決定まで2カ月から3カ月かかりますのでご注意ください。
  • やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 国民健康保険係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7733 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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