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国保受給者証(精神通院)交付申請書

ページ番号 1001529 更新日  平成29年6月30日

用途
東久留米市国民健康保険の加入者が、精神医療給付金の受給を受けるとき
申請できる方
被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主
受付時間
午前8時30分~午後5時(土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く)
提出先
保険年金課(市役所1階)
申請に必要なもの
  • 国保受給者証(精神通院)交付申請書 (記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 自立支援医療受給者証の写し
  • 被保険者証
  • 認印
  • 対象者のマイナンバー確認書類(通知カード等)
  • 申請する方の身元確認書類(運転免許証等)

 

*別世帯の代理人が手続きする場合には、上記の他に、委任状・代理人の認印が必要です。

手数料
無料
ご注意・
備考

受給を受ける被保険者の属する世帯が市民税非課税世帯のとき 申請にあたり、自立支援医療受給者証(写し)の添付が必要です。 該当したときは、申請した日から有効になります。

やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 国保年金資格係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7732 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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