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住所地特例被保険者証交付申請書

ページ番号 1001528 更新日  平成29年6月30日

用途
介護福祉施設、社会福祉施設等に入所のため東久留米市から離れるが、引続き東久留米市の国民健康保険に加入するとき(国民健康保険法第116条の2)
申請できる方
被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主
受付時間
午前8時30分~午後5時(土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く)
提出先
保険年金課(市役所1階)
申請に必要なもの
  • 国民健康保険特例交付(法第116条該当)届出書 (記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 新住所の住民票
  • 入所証明書
  • 認印
  • (被保険者証を返還していないときは)被保険者証
  • 対象者のマイナンバー確認書類(通知カード等)
  • 手続きする方の身元確認書類(運転免許証等)

 

*別世帯の代理人が手続きする場合には、上記の他に、委任状・代理人の認印が必要です。

手数料
無料
ご注意・
備考
届け出は14日以内に手続きしてください。 やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。

ご利用になるには、Adobe社 Acrobat Reader 4.0以降のバージョンが必要です。Acrobat Reader をお持ちでない方は、Adobe社のホームページで無償配布されていますので、こちらから(Adobe社のホームページを新しいウィンドウで開きます)ダウンロードし、説明にしたがってインストールしてください。

このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 国保年金資格係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7732 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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