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国民健康保険異動届書

ページ番号 1001525 更新日  平成29年6月30日

用途
東久留米市国民健康保険の加入・喪失または被保険者証の記載内容変更、再交付が生じたときなど
申請できる方
被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主
受付時間
午前8時30分~午後5時(土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く)
提出先
保険年金課(市役所1階)
申請に必要なもの
  • 国民健康保険異動届書(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
  • 国民健康保険の加入・喪失手続きに必要なもの
    注意:世帯主が被保険者でないときには擬制世帯整理簿が必要です。(記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください)
    「擬制世帯主の取り扱い」については、下記のリンク先をご覧ください。
  • 世帯主および対象者のマイナンバー確認書類(通知カード等)
  • 手続きする方の身元確認書類(運転免許証等)                      


*別世帯の代理人が手続きする場合には、上記の他に、委任状・代理人の認印が必要です。

手数料
無料
ご注意・
備考

各届け出は14日以内に手続きしてください。

やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。

ご利用になるには、Adobe社 Acrobat Reader 4.0以降のバージョンが必要です。Acrobat Reader をお持ちでない方は、Adobe社のホームページで無償配布されていますので、こちらから(Adobe社のホームページを新しいウィンドウで開きます)ダウンロードし、説明にしたがってインストールしてください。

このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 保険年金課 国保年金資格係
〒203-8555 東京都東久留米市本町3-3-1
電話:042-470-7732 ファクス:042-470-7805
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。



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