介護給付適正化について

介護給付適正化とは、介護を必要とする高齢者に対して、適正に要介護認定をしたうえで、適切なケアマネジメントにより、真に必要なサービスを見極め、事業者がルールに従って適正にサービスを提供するよう促すための取組です。適切なサービスの確保と、その結果としての費用の効率化を通じて、介護保険制度の信頼を高め、持続可能な介護保険制度の構築を目指しています。

平成29年度に介護給付適正化が介護保険法上に位置付けられたことから、利用者の自立支援に役立つサービスを健全な財政の下で過不足なく提供し、介護保険制度の持続可能性を高め、利用者保護を推進することが、これまで以上に必要となりました。

東久留米市における取組

東久留米市では、介護給付適正化を進めるにあたって、下記の事業に取り組んでいます。

要介護認定の適正化

要介護認定の平準化のため、認定調査内容の選択率や審査判定の傾向・特徴を把握し、要員について分析を行い、調査員研修等で情報提供・指導・助言等を行っています。また、介護認定審査会全体会等を通じ、審査会委員と情報共有を図っています。

ケアプラン点検

受給者の自立支援に資するケアプランが適正に作成されているかの観点から、ケアプラン分析システム、実地指導、事故報告と連動し、月2件をめどに点検を実施しています。

住宅改修・福祉用具点検

利用者の自立に資する住宅改修であるかという観点から、申請内容を適切に審査をするため、担当職員の専門研修への参加や担当職員による事例検討を実施しています。また、疑義が生じた場合は、訪問調査を実施し、適切な申請が行われるよう助言します。
福祉用具貸与は、疑義のある案件について事業者等に確認を取っています。また、今後は貸与価格の状況の利用者周知について検討しています。

縦覧点検・医療情報との突合

東京都国民健康保険団体連合会からの介護給付と医療給付の突合情報をもとに確認、調査照会、過誤調整等を行っています。国保連合会委託外の縦覧点検については、費用対効果の高い帳票から実施に向けて検討しています。

介護給付費通知

被保険者が利用したサービスの利用者負担額及びサービス費用額について、費用が適正であるか、事業者が不適正な請求をしていないか、適正なケアプランが作成されているかなどを確認できるよう、年1回、通知をしています。

• 【見本】介護給付費通知書 （PDF 219.1KB）

給付実績の活用

活用頻度が高く効果的なものから実施を検討しています。また、活用実績を踏まえて、より効率的な点検が行えるよう実施方法の見直しを進める予定です。