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＜国民健康保険＞
国保資格関係
国民健康保険異動届書
被保険者証交付申請書
住所地特例被保険者証交付申請書
国保受給者証（精神通院）交付申請書
被保険者証更新に伴う簡易書留郵便交付申請書
国保税賦課関係
国民健康保険税申告書
国保給付関係
国民健康保険出産育児一時金請求書
国民健康保険葬祭費請求書
国民健康保険療養費支給申請書
国民健康保険高額療養費支給申請書
国民健康保険高額療養費等委任状
国民健康保険高額介護合算療養費支給申請書
国民健康保険第三者行為による傷病届
保健事業関係
国民健康保険特約保養施設利用申込書
国民健康保険元気回復施設利用申込書
| ＊ご注意… | 原則、郵送による提出はできません。ただし「国民健康保険税申告書」は郵送による申請ができます。 |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入・喪失または被保険者証の記載内容変更、再交付が生じたときなど |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前８時半〜午後５時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・ 国民健康保険異動届書→記載例・国民健康保険の加入・喪失手続きに必要なもの ＊世帯主が被保険者でないときには 擬制整理簿が必要です→記載例擬制世帯主の取り扱い |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 各届け出は14日以内に手続きしてください。 やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国保年金資格係 電話０４２・４７０・７７３２ |
被保険者証交付申請書】| 用途 | 修学等のため東久留米市から住所を離れるものの、引き続き東久留米市の国民健康保険に加入するとき（国保法第116条） |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前８時半〜午後５時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの |
・国民健康保険 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 届け出は14日以内に手続きしてください。 やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国保年金資格係 電話０４２・４７０・７７３２ |
| 用途 | 介護福祉施設、社会福祉施設等に入所のため東久留米市から離れるが、引続き東久留米市の国民健康保険に加入するとき（国保法第116条の2） |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国民健康保険特例交付（法第116条該当）届出書→記載例 ・新住所の住民票 ・入所証明書 ・認印 ・（被保険者証を返還していないときは）被保険者証 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 届け出は14日以内に手続きしてください。 やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国保年金資格係 電話０４２・４７０・７７３２ |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入者が、精神医療給付金の受給を受けるとき |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国保受給者証（精神通院）交付申請書→記載例 ・自立支援医療受給者証の写し ・被保険者証 ・認印 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 受給を受ける被保険者の属する世帯が市民税非課税世帯のとき 申請にあたり、自立支援医療受給者証（写し）の添付が必要です。 該当したときは、申請した日から有効になります。 やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国保年金資格係 電話０４２・４７０・７７３２ |
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用途 |
被保険者証の更新に伴い、住民登録された住所に簡易書留郵便で送付してもらいたいとき |
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申請できる方 |
被保険者及び当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
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受付時間 |
午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
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提出先 |
直接保険年金課（市役所１階） または ファクス０４２・４７０・７８０５ |
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申請に必要なもの |
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手数料 |
無料 |
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ご注意・備考
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・世帯全員の被保険者証を世帯主に送付します。 |
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問い合わせ先 |
保険年金課国保年金資格係 電話０４２・４７０・７７３２ |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険税に係る前年中の収入状況を申告するとき |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国民健康保険税申告書→記載例、国保税申告書とは ・前年度の収入状況が分かるもの（源泉徴収票等、確定申告書の控え） ・認印 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 確定申告等しているときは、この申告は不要です。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国民健康保険係 電話０４２・４７０・７７３３ |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入者が出産したとき （4カ月以上の死産も含む） |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの |
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| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | ・被保険者が社会保険を離脱してから６カ月未満のときは、以前加入していた社会保険から支給されます。 ・医療機関等との受取代理制度を利用した場合または、医療機関等への直接支払制度を利用し、出産費が出産育児一時金を上回った場合は、この申請はできません。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国民健康保険係 電話０４２・４７０・７７３３ |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入者が死亡し、その葬儀が行われたとき |
| 申請できる方 | 葬儀を行った喪主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国民健康保険葬祭費の支給請求書→記載例 ・喪主であることが確認できるもの（会葬御礼のハガキなど） ・喪主の振込口座の番号等 ・認印 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国民健康保険係 電話０４２・４７０・７７３３ |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入者が、やむを得ない理由により被保険者証を提示せず病院等で診療を受け、その払い戻しを受けるとき |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国民健康保険療養費支給申請書→記載例 ・診療報酬明細書（レセプト→事前に病院等から提示を受けます） ・医療費を支払った領収書 ・被保険者証 ・世帯主の振込口座の番号等 ・認印 ・ 領収明細書（海外療養費用）・ 診療内容明細書（海外療養費用）
・ 国際疾病分類表（海外療養費用）
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| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 後日、病院等の窓口で清算する場合もあります。診療を受ける際にご確認願います。 支給申請後、内容の審査があり支給決定まで２〜３カ月かかりますのでご注意ください。 やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国民健康保険係 電話０４２・４７０・７７３３ |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入者が病院等で治療を受け、医療費の支払いが高額になり月額自己負担限度額を超え、その超過した分を高額療養費として払い戻しを受けるとき |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国民健康保険高額療養費支給申請書→記載例 ・医療費を支払った領収書 ・被保険者証 ・世帯主の振込口座の番号等 ・認印 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 病院等からの請求遅れ、内容審査等により、支給申請後、決定まで２〜３カ月かかる場合があります。 やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国民健康保険係 電話０４２・４７０・７７３３ |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入者が、高額療養費として払い戻しを受けるときまたは出産育児一時金の支給を受けるときに、その支払い先を変える場合 |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国民健康保険高額療養費委任状→記載例 ・ 国民健康保険出産育児一時金委任状→記載例・病院等からの請求書や出産の事実が確認できるもの（母子手帳） ・被保険者証 ・支払い先の振込口座の番号等 ・認印 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 病院等へ医療費を支払う前に保険年金課国民健康保険係までご相談ください。 やむを得ず代理人が手続きする場合には、事前にお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国民健康保険係 電話０４２・４７０・７７３３ |
用途 |
医療及び介護サービスに対する自己負担が年間を通して高額であり、年間自己負担限度額を超え、その超過した分の払い戻しを受けるとき |
申請できる方 |
被保険者及び当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
受付時間 |
午前8時半〜午後5時 |
提出先 |
保険年金課（市役所１階） |
申請に必要なもの |
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手数料 |
無料 |
ご注意・備考 |
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問い合わせ先 |
保険年金課国民健康保険係 |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入者が、交通事故等第三者の行為によりけがをして、その治療について保険診療を受けるとき |
| 申請できる方 | 被保険者および当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国民健康保険第三者行為による傷病届→記載例 ・ 国民健康保険第三者行為事故発生状況報告書→記載例・ 国民健康保険第三者行為調査書→記載例・ 国民健康保険念書･同意書→記載例・ 国民健康保険誓約書→記載例・交通事故証明書（原本） ・示談書（後日提出） ・被保険者証 ・認印 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 病院等からの保険請求を受け、市から支払いされると同時に第三者行為代位取得通知が送付されます。 示談が成立したり、ケガの治療が完了したときは、必ずご連絡願います。 第三者行為傷病届が提出されず保険診療を受けると、被保険者または当該被保険者が属する世帯の世帯主に、かかった医療費を返還していただくことになりますのでご注意ください。 やむを得ず代理人が手続きする場合または郵送による提出するときは、事前にお問い合わせください。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国民健康保険係 電話０４２・４７０・７７３３ |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入者が、特約保養施設を利用するとき |
| 申請できる方 | 被保険者及び当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国民健康保険特約保養施設利用申込書→記載例 ・被保険者証 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 事前に、保養施設に予約してから利用申し込みしてください。利用しなかったときは、 利用券を返却してください。返却がないと、次回の利用ができませんのでご注意ください。 年１泊を限度とします。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国民健康保険係 電話０４２・４７０・７７３３ |
| 用途 | 東久留米市国民健康保険の加入者が、元気回復施設を利用するとき |
| 申請できる方 | 被保険者及び当該被保険者が属する世帯の世帯主 |
| 受付時間 | 午前8時半〜午後5時（土曜・日曜日、祝日、年末年始を除く） |
| 提出先 | 保険年金課（市役所１階） |
| 申請に必要なもの | ・国民健康保険元気回復施設利用申込書→記載例 ・被保険者証 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意・備考 | 年5回を限度とします。 有効期限は当該年度末、または、７５歳の誕生日の前日までです。 |
| 問い合わせ先 | 保険年金課国民健康保険係 電話０４２・４７０・７７３３ |